|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.06.2004 N 27 "Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации для организаций здравоохранения, финансируемых из бюджета"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 3 29.06.2004 N 27 ЗАКАЗ-НАРЯД N ____ на изготовление зубных протезов от "__" _____________ 20__ г. 1. Заказ N ____ на изготовление зубных протезов Форма 5-МЗ ___________________________________ (полное наименование организации) ------------¬ ¦ Коды ¦ --------------¬ +-----------+ ¦ Драгметаллы ¦ Форма по ОКУД <*> ¦ 050122002 ¦ +-------------+ +-----------+ ¦ Простое ¦ по ОКЮЛП <**> ¦ ¦ ¦-------------- ¦------------ История болезни N _______________ Фамилия, инициалы пациента _____ Фамилия, инициалы врача _________ ________________________________ Фамилия, инициалы зубного техника С предложенной конструкцией _________________________________ зубного протеза согласен _______ ________________________________ Цвет зубов ______________________ (подпись пациента) -------------------------------------------------------------------¬ ¦ Зубная формула ¦ +-----+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+ ¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----- ----+--------------+-----------------------+-----------------------¬ ¦N ¦Наименование ¦Заказано ¦Исполнено ¦ ¦п/п¦ортопедических+-------+---------+-----+-------+---------+-----+ ¦ ¦работ ¦количе-¦стоимость¦сумма¦количе-¦стоимость¦сумма¦ ¦ ¦ ¦ство ¦по ¦ ¦ство ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прейску- ¦ ¦ ¦прейску- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранту ¦ ¦ ¦ранту ¦ ¦ +---+--------------+-------+---------+-----+-------+---------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------+-------+---------+-----+-------+---------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+--------------+-------+---------+-----+-------+---------+-----+ ¦ ИТОГО¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦-------+---------+-----+-------+---------+------ Сумма предварительной оплаты (______ стоимости драгоценного металла и стоимость ортопедических работ): _____________________________________________ рублей. (цифрами и прописью) ------------------------------ <*> Общегосударственный классификатор Республики Беларусь "Унифицированные документы" (ОКУД), утвержденный постановлением Комитета по стандартизации, метрологии и сертификации Республики Беларусь от 29 сентября 1995 г. N 10. <**> Общегосударственный классификатор Республики Беларусь "Юридические лица и индивидуальные предприниматели" (ОКЮЛП), утвержденный постановлением Государственного комитета по стандартизации, метрологии и сертификации Республики Беларусь от 14 сентября 1999 г. N 16. Оборотная сторона Стоимость израсходованных драгоценных металлов -----+------------+-------+------------+-------+---------+---------¬ ¦Дата¦Наименование¦ Проба ¦Вес готового¦Потери,¦Общий вес¦Стоимость¦ ¦ ¦драгоценных ¦ ¦ зубного ¦граммов¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ металлов ¦ ¦ протеза, ¦ ¦потерями,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ граммов ¦ ¦ граммов ¦ ¦ +----+------------+-------+------------+-------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+------------+-------+------------+-------+---------+---------+ ¦ ИТОГО¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------------+-------+------------+-------+---------+---------- -----+------------------------------------------------+------------¬ ¦ N ¦Стоимость заказа на изготовление зубного протеза¦ Сумма ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------+------------+ ¦ 1 ¦Стоимость исполненных ортопедических работ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------+------------+ ¦ 2 ¦Стоимость израсходованных драгоценных металлов ¦ ¦ ¦----+------------------------------------------------+------------+ ВСЕГО к оплате¦ ¦ ¦------------- ----+-------------------------+-----T---------+------+-------------¬ ¦N ¦Получено от пациента ¦Сумма¦Номер ¦Дата ¦Подпись ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦документа¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистратора-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кассира ¦ +---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+ ¦ 1 ¦Предварительно оплачено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+ ¦ 2 ¦Драгоценный металл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+ ¦ 3 ¦Стоимость переработки и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пересылки драгоценного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦металла на завод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+ ¦ 4 ¦Окончательный расчет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+ ВСЕГО получено¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦-----+---------+------+-------------- Изготовленный по настоящему заказу зубной протез весом _____________ _______________________________________________________ граммов. (количество прописью) Выдал приемщик ___________________ _________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Получил пациент __________________ _________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Зафиксировал врач ________________ _________________ (подпись) (И.О.Фамилия) "__" _____________ 20__ г. 2. Наряд N ____ на изготовление зубных протезов от "__" _____________ 20__ г. Форма 5-МЗ ___________________________________ (полное наименование организации) ----------------¬ ¦ Драгметаллы ¦ +---------------+ ¦ Простое ¦ ¦---------------- История болезни N _______________ Фамилия, инициалы пациента _____ Фамилия, инициалы врача _________ ________________________________ Фамилия, инициалы зубного техника С предложенной конструкцией _________________________________ зубного протеза согласен _______ ________________________________ Цвет зубов ______________________ (подпись пациента) -------------------------------------------------------------------¬ ¦ Зубная формула ¦ +-----+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+ ¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----- ----+--------------+-----------------------+-----------------------¬ ¦N ¦Наименование ¦Заказано ¦Исполнено ¦ ¦п/п¦ортопедических+-------+---------+-----+-------+---------+-----+ ¦ ¦работ ¦количе-¦стоимость¦сумма¦количе-¦стоимость¦сумма¦ ¦ ¦ ¦ство ¦по ¦ ¦ство ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прейску- ¦ ¦ ¦прейску- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранту ¦ ¦ ¦ранту ¦ ¦ +---+--------------+-------+---------+-----+-------+---------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------+-------+---------+-----+-------+---------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+--------------+-------+---------+-----+-------+---------+-----+ ¦ ИТОГО¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦-------+---------+-----+-------+---------+------ Сумма предварительной оплаты (______ стоимости драгоценного металла и стоимость ортопедических работ): ___________________________________________ рублей. (цифрами и прописью) Указания врача зубному технику: ____________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Движение драгоценных металлов на технологических этапах изготовления зубного протеза -----+------------+------------+-----T-----+-------+---------------¬ ¦Дата¦Наименование¦Наименование¦Проба¦Вес, ¦Потери,¦Подпись ¦ ¦ ¦этапа ¦драгоценного¦ ¦грам-¦граммов+-------+-------+ ¦ ¦ ¦металла ¦ ¦мов ¦ ¦зубного¦прием- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦техника¦щика ¦ +----+------------+------------+-----+-----+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+------------+------------+-----+-----+-------+-------+-------+ ¦ ИТОГО¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------------+-----+-----+-------+-------+-------- Изготовленный по настоящему наряду зубной протез из ________________ ____________________________________ пробы весом __________ граммов. (наименование драгоценного металла) (прописью) Сдал зубной техник ________________ _________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Принял приемщик _______________ _________________ (подпись) (И.О.Фамилия) "__" _____________ 20__ г. Заказ-наряд на изготовление зубных протезов применяется для оформления заказа на изготовление зубных протезов. Заказ-наряд на изготовление зубных протезов состоит из двух частей (заказа и наряда), которым присваивается один номер. При получении от зубного техника готового зубного протеза приемщик сдает в бухгалтерию наряд, а после окончательного расчета с пациентом и фиксации протеза пациенту врачом передает в бухгалтерию заказ. Приложение 6 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 29.06.2004 N 27 Форма 6-МЗ  |  |
|
|
|