|
|
|
|
|
|
|
Указ Президента Республики Беларусь от 14.09.2009 N 458 "О государственной адресной социальной помощи"(текст указа с изменениями и дополнениями на январь 2010 года) обновление Стр. 2 РАЗДЕЛ I ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Фамилия ________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ (заявителя) 2. Место регистрации: наименование населенного пункта ___________________________________________ улица _____________________________________________________________________ дом N ___________________________ квартира N ______________________ 3. Домашний телефон ______________ 4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда, ______________ ___________________________________________________________________________ 5. Количество совместно проживающих членов семьи на дату подачи заявления ________________ человек. РАЗДЕЛ II СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ -----+----------------+---------------+----------+------------------------¬ ¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Родственные ¦ Дата ¦ Место работы, ¦ ¦п.п.¦отчество членов ¦ отношения с ¦ рождения ¦наименование учреждения ¦ ¦ ¦ семьи ¦ заявителем ¦ ¦ образования ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+---------------+----------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+----------------+---------------+----------+------------------------- Количество членов семьи, включенных Коэффициент, учитывающий эффект в ее состав, <*> __________________ совместного проживания, <*> ______ -------------------------------- <*> Заполняется специалистом органа по труду, занятости и социальной защите. РАЗДЕЛ III СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ <*> с ____________ по _______________ ---------------------------------------------+----------------------------¬ ¦ Вид дохода ¦ Размер полученного дохода, ¦ ¦ ¦ рублей ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------------------+----------------------------- -------------------------------- <*> Раздел "Сведения о полученных доходах" заполняется: заявителем - в случае самостоятельного представления сведений, специалистом органа по труду, занятости и социальной защите - в случае запроса их в государственных органах и иных организациях. РАЗДЕЛ IV НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ Сведения о недвижимом имуществе: -------¬ -------¬ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦------- ¦------- ---------------------------------------------------+----------------------¬ ¦Вид имущества ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦Жилые помещения (квартиры) ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦Гаражи ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦Иные строения (дачи, летние садовые домики и т.п.)¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦Земельные участки ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------------------------+----------------------- Сведения о транспортных средствах: ------------------------------------+-------------+------------+----------¬ ¦ Марка легкового автомобиля или ¦ Год выпуска ¦ Год ¦Примечание¦ ¦ иного транспортного средства ¦ ¦приобретения¦ ¦ +-----------------------------------+-------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------------+-------------+------------+----------- РАЗДЕЛ V ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ----------------------------------------------------------------+----T----¬ ¦ ¦ Да ¦Нет ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Имеется ли у семьи (гражданина) задолженность по оплате ¦ ¦ ¦ ¦жилищно-коммунальных услуг? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Получала ли семья (гражданин) или члены семьи в течение ¦ ¦ ¦ ¦двенадцати месяцев, предшествующих месяцу обращения: ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦ доходы по договорам ренты и (или) пожизненного содержания с ¦ ¦ ¦ ¦ иждивением; ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦ доходы от реализации продукции животноводства (за ¦ ¦ ¦ ¦ исключением доходов от сдачи молока); ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦ доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного ¦ ¦ ¦ ¦ хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, ¦ ¦ ¦ ¦ огородной продукции, птицы, пчел и другой продукции); ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦ доходы от реализации продуктов промысловой деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ (охоты, звероводства, рыболовства, зоокормов, дикорастущих ¦ ¦ ¦ ¦ трав, ягод, грибов и других продуктов); ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦ доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении ¦ ¦ ¦ ¦ собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по ¦ ¦ ¦ ¦ долевым паям); ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦ денежные средства в результате наследования и дарения; ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦ социальную помощь в виде денежных средств, оказываемую ¦ ¦ ¦ ¦ государственными организациями, благотворительными фондами, ¦ ¦ ¦ ¦ общественными и религиозными организациями? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Приобреталась ли в расчетном периоде членом семьи ¦ ¦ ¦ ¦(гражданином) льготная путевка на санаторно-курортное лечение ¦ ¦ ¦ ¦и оздоровление (бесплатная или с частичной оплатой)? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Имеют ли члены семьи (гражданин) на территории Республики ¦ ¦ ¦ ¦Беларусь в собственности более одного жилого помещения ¦ ¦ ¦ ¦(квартиры)? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Сдают ли члены семьи (гражданин) по договору найма (поднайма) ¦ ¦ ¦ ¦жилое помещение? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Обучаются ли члены семьи (гражданин) в учреждениях ¦ ¦ ¦ ¦образования за счет собственных средств? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Осуществлял ли член семьи (гражданин) за счет собственных ¦ ¦ ¦ ¦средств выездной туризм в течение последних двенадцати ¦ ¦ ¦ ¦месяцев перед датой обращения за назначением ежемесячного ¦ ¦ ¦ ¦социального пособия? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Используется ли семьей (гражданином) земельный участок для ¦ ¦ ¦ ¦ведения личного подсобного хозяйства? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Работают ли члены семьи (гражданин) на условиях неполного ¦ ¦ ¦ ¦рабочего времени в случае установления такого режима по их ¦ ¦ ¦ ¦просьбе? ¦ ¦ ¦ ¦---------------------------------------------------------------+----+----- Прилагаю документы на _____ л. Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи не возражаю. ___ _______________ 20__ г. _________________________ (подпись заявителя) Документы приняты ____ _____________ 20__ г. ___________________________________________ (подпись специалиста, принявшего документы) Регистрационный номер ___________________ Приложение 2 |
|
Партнеры
|
|