Постановление Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь от 29.10.2008 N 109 "Об утверждении форм актов отбора проб и протоколов испытаний для лабораторий Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь"

(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление

Стр. 2

     Данный протокол оформлен на __ страницах в __ экземплярах и направлен:

     1. ___________________________________________________________________

     2. ___________________________________________________________________

     Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ________________

     ______________________________________________________________________

                        (наименование лаборатории)

Приложение 3

к постановлению

Министерства природных

ресурсов и охраны

окружающей среды

Республики Беларусь

29.10.2008 N 109

Форма

         МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

                            РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

  ______________________________________________________________________

                        (наименование организации)

__________________________

(наименование лаборатории)

Аттестат N _______________

от "__" ____________ 200_ г.

действителен до "__" _______________ 200_ г.

адрес ___________________________________

                          АКТ N ________________

     отбора проб и проведения испытаний сточных вод, поверхностных вод

"__" __________________ 200_ г.                      ______________________

     (дата составления)                               (место составления)

Сведения о природопользователе <*> ________________________________________

Наименование объекта и его месторасположение ______________________________

Цель отбора проб __________________________________________________________

Вид вод (сточные, поверхностные) __________________________________________

Дата и время отбора проб __________________________________________________

Оборудование, используемое для отбора проб ________________________________

Условия окружающей среды во время отбора проб _____________________________

Условия транспортировки и условия хранения проб ___________________________

Лаборатория, куда направлены пробы ________________________________________

Категория сточных вод _____________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

---------------+--------------+---------------+---------+------+----------¬

¦ Обозначение  ¦Характеристика¦Регистрационный¦  Номер  ¦Объем ¦ Вид пробы¦

¦ места отбора ¦ места отбора ¦  номер пробы  ¦ емкости ¦пробы ¦(точечная,¦

¦     проб     ¦     проб     ¦               ¦         ¦      ¦составная)¦

+--------------+--------------+---------------+---------+------+----------+

¦      1       ¦      2       ¦       3       ¦    4    ¦  5   ¦     6    ¦

+--------------+--------------+---------------+---------+------+----------+

¦Точка 1       ¦              ¦               ¦         ¦      ¦          ¦

¦              ¦              ¦               +---------+------+----------+

¦              ¦              ¦               ¦         ¦      ¦          ¦

¦              ¦              ¦               +---------+------+----------+

¦              ¦              ¦               ¦         ¦      ¦          ¦

+--------------+--------------+---------------+---------+------+----------+

¦Точка 2       ¦              ¦               ¦         ¦      ¦          ¦

¦              ¦              ¦               +---------+------+----------+

¦              ¦              ¦               ¦         ¦      ¦          ¦

¦              ¦              ¦               +---------+------+----------+

¦              ¦              ¦               ¦         ¦      ¦          ¦

¦--------------+--------------+---------------+---------+------+-----------

Отбор  проб и испытания на месте отбора проб производились в соответствии с

требованиями технических нормативных правовых актов _______________________

                                                        (наименование)

Примечание ________________________________________________________________

Сведения  о  консервации  отобранных проб и выполненных испытаниях на месте

отбора проб - на обороте.

Пробы отобрали:

_______________________    _________________    ___________________________

      (должность)              (подпись)             (инициалы, фамилия)

При отборе проб присутствовали:

________________________    _________________     _________________________

       (должность)               (подпись)           (инициалы, фамилия)

________________________    _________________     _________________________

     --------------------------------

     <*> Сведения о природопользователе включают в себя:

     для  юридического  лица - наименование, местонахождение, ведомственная

подчиненность;

     для    индивидуального   предпринимателя - фамилия,   собственное имя,

отчество (при наличии), адрес, данные документа,  удостоверяющего  личность

(серия  (при наличии), номер,  дата  выдачи, наименование  государственного

органа,  его выдавшего,   идентификационный  номер  (при наличии), сведения

о государственной регистрации;

     для  физического  лица - фамилия,  собственное   имя,   отчество  (при

наличии), адрес,  данные  документа,  удостоверяющего  личность (серия (при

наличии),   номер,   дата выдачи, наименование государственного органа, его

выдавшего, идентификационный номер (при наличии).

                                                          Оборотная сторона

Сведения о консервации отобранных проб:

-----------------+--------+---------------------+-------------------------¬

¦Регистрационный ¦ Номер  ¦    Наименование     ¦Наименование и количество¦

¦  номер пробы   ¦емкости ¦    определяемого    ¦       консерванта       ¦

¦                ¦        ¦вещества, показателя ¦                         ¦

+----------------+--------+---------------------+-------------------------+

¦                ¦        ¦                     ¦                         ¦

¦                +--------+---------------------+-------------------------+

¦                ¦        ¦                     ¦                         ¦

¦                +--------+---------------------+-------------------------+

¦                ¦        ¦                     ¦                         ¦

+----------------+--------+---------------------+-------------------------+

¦                ¦        ¦                     ¦                         ¦

¦                +--------+---------------------+-------------------------+

¦                ¦        ¦                     ¦                         ¦

¦                +--------+---------------------+-------------------------+

¦                ¦        ¦                     ¦                         ¦

¦----------------+--------+---------------------+--------------------------

Консервацию проб произвел:

_________________________    _________________    _________________________

        (должность)               (подпись)          (инициалы, фамилия)

Испытания, выполненные на месте отбора проб _______________________________

Испытания на месте отбора проб выполнил:

_________________________    _________________    _________________________

        (должность)              (подпись)           (инициалы, фамилия)

Приложение 4