|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2004 N 5/3 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 1 Зарегистрировано в НРПА РБ 6 февраля 2004 г. N 8/10530 Во исполнение постановления Совета Министров Республики Беларусь от 15 января 2004 г. N 30 "О расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" Министерство труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЮТ: 1. Утвердить формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, согласно приложениям 1 - 15.
2. Признать утратившими силу: постановление-приказ Министерства труда Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 мая 1999 г. N 60/170 "Об утверждении Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 1999 г., N 50, 8/430); постановление Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27 декабря 2002 г. N 159/96 "О внесении изменений и дополнений в Положение о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2003 г., N 21, 8/9068). Министр труда и социальной защиты Республики Беларусь А.П.МОРОВА Министр здравоохранения Республики Беларусь Л.А.ПОСТОЯЛКО Приложение 1 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.01.2004 N 5/3 Форма Н-1 УТВЕРЖДАЮ _____________________________ (должность) _________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. ___________ (дата) АКТ N _____ о несчастном случае на производстве ______________________ ____________________ (место составления) (дата) 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _____________________________ -----¬ 2. Дата и время несчастного случая __________________________ ¦ ¦ (число, месяц, год) ¦----- _____________________________________________________________ -----¬ (часы суток) ¦ ¦ ¦----- 3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего -----¬ ¦ ¦ дня (смены) до несчастного случая ___________________________ ¦----- 4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший ____________________________ ____________________________________________________________________ 4.1. юридический адрес организации, нанимателя, страхователя _______ ____________________________________________________________________ 4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя _____ ____________________________________________________________________ 4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) __________ ____________________________________________________________________ 5. Наименование и адрес организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай: _______________________________________ ____________________________________________________________________ 5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, _________ ____________________________________________________________________ 6. Сведения о потерпевшем: -----¬ 6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть) ¦ ¦ ¦----- -----¬ 6.2. возраст (количество полных лет) ________________________ ¦ ¦ ¦----- 6.3. профессия (должность) __________________________________ -----¬ разряд (класс) _________________________________________ ¦ ¦ ¦----- -----¬ 6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) ______ ¦ ¦ ¦----- 6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (количество -----¬ лет, месяцев, дней) _________________________________________ ¦ ¦ ¦----- 6.6. вводный инструктаж по охране труда ____________________________ (дата проведения) 6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, ________________ (дата, ____________________________________________________________________ количество часов, не требуется) 6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, ________________ (дата, ____________________________________________________________________ номер протокола, не требуется) 6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой - ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, ____________________ (дата ____________________________________________________________________ последнего инструктажа, если не проводился - указать) 6.10. стажировка: с "___" ________ 20__ г. по "___" _______ 20__ г. ____________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) 6.11. медицинские осмотры: предварительный (при поступлении на работу) ________________________ (дата, не требуется) периодический ______________________________________________________ (дата последнего осмотра, не требуется) 7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего -----¬ ______________________________________________________________¦ ¦ ¦----- 8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения _________________________________________ (на основании медицинского -----¬ ______________________________________________________________¦ ¦ заключения с указанием степени опьянения) ¦----- 9. Обстоятельства несчастного случая: ______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ -----¬ 10. Вид происшествия _________________________________________¦ ¦ ¦----- 11. Причины несчастного случая: ______________________________-----¬ ______________________________________________________________¦ ¦ ¦----- 12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю: _________________ (наименование, ____________________________________________________________________ тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель, ____________________________________________________________________ дата последнего технического осмотра (освидетельствования) 13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: ______________ (фамилия, имя, ____________________________________________________________________ отчество, должность (профессия), нарушения требований нормативных ____________________________________________________________________ правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных ____________________________________________________________________ нормативных правовых актов) 14. Степень вины потерпевшего __________ процентов. 15. Свидетели несчастного случая: __________________________________ (фамилия, имя, отчество, ____________________________________________________________________ должность, место работы, адрес места жительства) 16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий: ----------------+----------------+----------------+----------------¬ ¦ Наименование ¦Срок выполнения ¦ Ответственный ¦ Отметка о ¦ ¦ мероприятий ¦ ¦ за выполнение ¦ выполнении ¦ +---------------+----------------+----------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------------+----------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------+----------------+----------------+----------------- Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя _____________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Лица, принимавшие участие в расследовании: Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников) _________ ____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда) _____________________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Другие представители организации, нанимателя, страхователя: ____________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) ____________________ ____________________ Представитель страховщика (при участии в расследовании) _____________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Потерпевший или лицо, представляющее его интересы (при участии в расследовании) ________________ ____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись: "Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора) ______________________ (фамилия, имя, ____________________________________________________________________ отчество, должность, наименование структурного подразделения ____________________________________________________________________ департамента государственной инспекции труда (органа ____________________________________________________________________ государственного специализированного надзора), дата заключения) Уполномоченное должностное лицо организации,  |  |
|
|
|