|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2004 N 5/3 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 5 организации, нанимателю, страхователю "___" _________ ____ г. территориальному центру гигиены и эпидемиологии "___" ______ ____ г. Фамилия, инициалы пославшего извещение _____________________________ Дата получения извещения ___________________________________________ Фамилия, инициалы получившего извещение ____________________________ Приложение 10 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.01.2004 N 5/3 Форма ПЗ-1 УТВЕРЖДАЮ Главный государственный санитарный врач города (района) _________ ____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. _________ (дата) АКТ N ______ о профессиональном заболевании ______________________ _____________________ (место составления) (дата составления) 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего) _______________ ____________________________________________________________________ 2. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший (заболевший), ______________ ____________________________________________________________________ 3. Юридический адрес организации, нанимателя, страхователя: ________ ____________________________________________________________________ 4. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя _______ ____________________________________________________________________ 5. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя), _________ ____________________________________________________________________ 6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший), __ ____________________________________________________________________ 7. Сведения о потерпевшем (заболевшем): 7.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть) 7.2. возраст (количество полных лет) _______________________________ 7.3. профессия (должность) _________________________________________ разряд (класс) _____________________________________________________ 7.4. общий стаж работы _____________________________________________ (количество лет, месяцев, дней) 7.5. стаж работы по профессии (должности) __________________________ (количество лет, месяцев, дней) 7.6. стаж работы в контакте с вредными производственными факторами, вызвавшими профессиональное заболевание, ___________________________ (количество лет, месяцев, дней) 7.7. вводный инструктаж по охране труда ____________________________ (дата проведения) 7.8. обучение по охране труда по профессии (должности) _____________ (дата, количество часов, не требуется) 7.9. проверка знаний по охране труда по профессии (должности) ____________________________________________________________________ (дата, номер протокола, не требуется) 7.10. инструктаж на рабочем месте по охране труда: 7.10.1. первичный __________________________________________________ (дата, не требуется) 7.10.2. повторный __________________________________________________ (дата последнего инструктажа, не требуется) 7.10.3. внеплановый ________________________________________________ (дата последнего инструктажа, не требуется) 7.10.4. целевой ____________________________________________________ (дата последнего инструктажа, не требуется) 7.11. Медицинские осмотры: предварительный (при поступлении на работу) ________________________ (дата, не требуется) периодический ______________________________________________________ (дата последнего осмотра, не требуется) 8. Дата профессионального заболевания ______________________________ 9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и эпидемиологии ______________________________________________________ 10. Организация здравоохранения, установившая диагноз, _____________ ____________________________________________________________________ (наименование) 11. Профессиональное заболевание выявлено __________________________ (при медосмотре, обращении, посещении на дому) 12. Диагноз: 12.1. предварительный ______________________________________________ 12.2. окончательный ________________________________________________ 13. Группа учета в государственном регистре ________________________ 14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования ___ ____________________________________________________________________ (трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу, ____________________________________________________________________ госпитализирован, переведен на инвалидность, умер) 15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное заболевание: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ 16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего (заболевшего): 16.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли): средняя______________ максимальная _____________ ПДК _______________ 16.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ): средняя _____________ максимальная _____________ ПДК _______________ 16.3. уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике) ____________________________________________________________________ ПДУ ________________________________________________________________ 16.4. уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной характеристике) ____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 16.5. другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.003-74): __________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 17. Причины профессионального заболевания: _________________________ (указываются превышения ____________________________________________________________________ вредных производственных факторов ПДК (ПДУ) 18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда, правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и правил, гигиенических нормативов и других нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, профессия, ____________________________________________________________________ в чем выразилось нарушение, пункты, статьи, параграфы нормативных ____________________________________________________________________ правовых актов, технических нормативных правовых актов, ____________________________________________________________________ локальных нормативных правовых актов) 19. Степень вины потерпевшего _______ процентов. 20. Свидетели острого профессионального заболевания: _______________ (фамилия, ____________________________________________________________________ имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства) ____________________________________________________________________ 21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания: ------------+----------------+----------------+--------------------¬ ¦Мероприятие¦Срок исполнения ¦ Исполнитель ¦Отметка о выполнении¦ +-----------+----------------+----------------+--------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------+----------------+----------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------+----------------+----------------+--------------------- Врач-гигиенист территориального центра гигиены и эпидемиологии ______________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Государственный инспектор труда (подписывает при групповом или смертельном профессиональном заболевании) _________________________________ ___________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Лица, принимавшие участие в расследовании: Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя _____________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)____________________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Представитель организации здравоохранения ______________________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Представитель страховщика (при участии в расследовании) _____________________________ ____________________ (должность, подпись) (инициалы, фамилия) Потерпевший или лицо, представляющее его интересы (при участии в расследовании) ________________ ____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение 11 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.01.2004 N 5/3 Форма ЖУРНАЛ регистрации профессиональных заболеваний Начат ________________ Окончен ______________ (дата) (дата) ----+------+--------+-------+----------+------------+----------+---------------------------+-------+-------+-----------------+----------------¬  |  |
|
|
|