Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.11.2000 N 48 "О мероприятиях по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций"

(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление

Документы на NewsBY.org

Содержание

Стр. 3

сквозное проветривание помещений в отсутствие детей;

влажная уборка помещений с применением дезинфицирующих средств в конце дня в отсутствие детей;

дезинфекция посуды и игрушек в конце дня в отсутствие детей в режиме, установленном действующими нормативными документами;

обеззараживание воздушной среды помещений с помощью бактерицидных ламп в отсутствие детей в течение 20 - 30 мин с последующим проветриванием;

удлинение времени пребывания детей на свежем воздухе до 4 ч в день в соответствующей одежде.

Для повышения резистентности организма следует проводить поливитаминизацию рационов питания.

Глава 9. РАБОТА ШКОЛ, ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ, ДЕТСКИХ

ДОМОВ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ

26. При регистрации очага с 3 - 5 и более случаями ОРВИ в классе (группе, спальне) проводят карантинные мероприятия в течение 14 дней после выявления последнего случая:

раннее выявление больных силами воспитателей, преподавателей и санитарных постов;

заболевших в школе отправляют домой для лечения, больных детей из школ-интернатов и детских домов госпитализируют или помещают в изолятор для медицинского наблюдения и лечения;

за контактными детьми по классу и по спальне в школе-интернате или детском доме устанавливают ежедневное медицинское наблюдение с измерением температуры, осмотром носоглотки;

среди контактных детей проводится очаговая экстренная профилактика с использованием ремантадина, оксолиновой мази и других препаратов.

Схема применения средств экстренной профилактики приводится в Инструкции по экстренной и неспецифической профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.

27. Запрещается проведение массовых мероприятий в помещениях школ, школ-интернатов и других детских учреждений.

28. Из санитарно-гигиенических мероприятий рекомендуются:

влажная уборка классов, спален силами технического персонала с применением зарегистрированных в республике дезинфицирующих средств;

регулярное проветривание классов и спален.

Глава 10. РАБОТА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ

И ОБЩЕЖИТИЙ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ

29. В период эпидемии необходимо:

принять меры к выявлению заболевших гриппом силами персонала медицинских санитарных частей, здравпунктов и территориальных ЛПУ, закрепленных за предприятиями и общежитиями, с целью изоляции и раннего этиотропного лечения;

провести экстренную химиопрофилактику для защиты непривитых и дополнительной защиты людей из групп риска;

контролировать соблюдение противоэпидемического, санитарно-гигиенического и температурного режима на предприятиях и в общежитиях.

30. При необходимости в рабочих и студенческих общежитиях могут быть созданы изоляторы для размещения больных гриппом.

                                                 УТВЕРЖДЕНО

                                                 Постановление

                                                 Министерства

                                                 здравоохранения

                                                 Республики Беларусь

                                                 01.11.2000 N 48

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЛАБОРАТОРНЫМ МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ

РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Современное обследование больных с острыми респираторными вирусными инфекциями (далее - ОРВИ) включает индикацию вирусных антигенов в материалах от больных (далее - экспресс-диагностика), выделение вирусов, выявление специфических антител в сыворотках больных в острой фазе инфекции и стадии реконвалесценции (используются парные сыворотки). Эти методы являются обязательными при проведении лабораторного обследования больных с данной патологией.

Для массовой серодиагностики и с целью ретроспективного подтверждения диагноза используются серологические реакции, такие, как реакция торможения гемагглютинации (далее - РТГА), реакция связывания комплемента (далее - РСК), реакция нейтрализации (далее - РН), а также методы иммуноферментного (далее - ИФМ) и иммунофлюоресцентного (далее - ИФ) анализа. Эти методы используются также для определения уровня коллективного гуморального иммунитета, ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек (сероархеология) и оценки иммуногенной активности гриппозных вакцин.

Глава 2. ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ДРУГИХ ОРВИ

2. Методы экспресс-диагностики основаны на обнаружении вирусных антигенов в материалах от больных с помощью специфических антител, маркированных флюорохромами или ферментами. Они широко используются в инфекционных стационарах для выяснения природы сходных по клиническим проявлениям, но отличных по этиологии острых респираторных вирусных заболеваний с целью:

раннего назначения специфических средств этиотропной терапии;

прогнозирования тяжести развития заболеваний;

рационального размещения больных по этиологическому принципу во избежание перекрестного внутрибольничного инфицирования.

Методы ранней лабораторной диагностики используют также для предварительной расшифровки природы эпидемических вспышек с целью проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

3. В последние годы в практике здравоохранения широкое распространение получил метод иммунофлюоресцентной диагностики гриппа и других ОРВИ. Наряду с ним внедряется и метод ранней диагностики гриппа, основанный на применении ИФА.

Прямой метод иммунофлюоресцентного анализа позволяет обнаружить вирусные антигены по их характерной локализации непосредственно в клетках цилиндрического эпителия за счет взаимодействия антигенов со специфическими противовирусными антителами, меченными флюоресцеинизотиоцианатом. По чувствительности ИФ не уступает другим методам лабораторной диагностики, однако для правильной интерпретации результатов необходим определенный опыт работы. Тщательная микроскопия мазков требует значительного внимания и времени, что ограничивает возможности исследований и вносит элементы субъективизма в заключительный анализ.

К числу преимуществ метода относится возможность быстрого (за 2 - 3 ч) анализа небольшого числа проб. Анализ наиболее эффективен в острой фазе (первые 3 дня) заболевания и существенно зависит от качества забора клинических материалов.

4. Используемые материалы: сухие тампоны из стерильной ваты, пробирки, марлевые салфетки, пинцет, обезжиренные предметные стекла, лейкопластырь, планшеты для предметных стекол, пастеровские пипетки, стеклянный сосуд для фиксации мазков, мерные пипетки, фильтровальная бумага, влажная камера для окраски препаратов, сосуд для промывания.

Растворы: 0,01 моль/л фосфатно-солевой буферный раствор (далее - ФБР) pH 7,4 - 7,5 (Na2HPO42H2O - 7,12 г, KH2PO4 - 1,36 г, NaCl - 2,5 г на 5 л дистиллированной воды), иммерсионное масло (далее - диметилфталат).

5. Оборудование: люминесцентный микроскоп с масляным иммерсионным объективом, лабораторная центрифуга, термостат (+37 град. C), холодильник (+4 град. C), настольный вентилятор, иономер, весы торсионные.

6. Для получения клинических материалов поочередно в обе полости носа больного на глубину 2 - 3 см вводят тампон легким движением по наружной стенке носа. Затем тампон слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход, прижимают наружную стенку носа и вращательными движениями тщательно снимают слущенный эпителий. Тампоны погружают в пробирку с 2 мл фосфатно-буферного раствора (далее - ФБР). Взятые материалы быстро (в течение 1 - 4 ч) доставляют в лабораторию.

Для получения осадка клеток цилиндрического эпителия пробирки с тампонами в ФБР энергично встряхивают, тампоны отжимают и удаляют. Полученную суспензию клеток центрифугируют в течение 5 - 7 мин при 500 - 600 g. Надосадочную жидкость удаляют, осадок суспензируют пастеровской пипеткой в нескольких каплях остающейся на дне жидкости и используют для приготовления мазков, которые наносят на тщательно обезжиренные чистые предметные стекла (последние хранят до использования в этиловом 96-градусном спирте). Стекла высушивают, маркируют, на каждое из них наносят по 8 - 10 капель осадка клеток и готовят мазки диаметром 6 - 7 мм, расположенные в шахматном порядке, которые высушивают при комнатной температуре под вентилятором. Затем мазки фиксируют, погружая стекла на 10 мин в химически чистый безводный ацетон, предварительно охлажденный до 2 - 4 град. C. Полученные препараты используют для окраски флуоресцирующими антителами (далее - ФА).

7. Мазки от каждого больного окрашивают антителами к вирусам гриппа A (Н1N1), A (Н3N2), B, парагриппа 1, 2 и 3-го типов, РС-вирусу и аденовирусам. С этой целью сухие препараты ФА регидратируют до исходного объема, указанного на этикетке, дистиллированной водой, выдерживают 5 мин при комнатной температуре до полного растворения препарата. После этого проводят центрифугирование конъюгатов (5 - 7 мин) при 6000 g, для окраски используют надосадочную жидкость. Восстановленный конъюгат фасуют по 0,1 мл и хранят при температуре не выше -10 град. C в течение 3 - 4 месяцев. Для проведения 160 анализов достаточно 1 мл конъюгата с рабочим разведением 1:3.

8. Техника окраски.

Готовят рабочее разведение ФА на ФБР в соответствии с указанным на этикетке (срок хранения - не более 2 недель при +4 град. C). Предметные стекла с фиксированными мазками помещают во влажную камеру, на нижний мазок наносят каплю флуоресцирующего иммуноглобулина в рабочем разведении.

Стекла с мазками обрабатывают ФА в течение 30 мин при комнатной температуре (13 - 22 град. C) или в течение 20 мин при +37 град. C во влажной камере. Затем препараты вынимают, стряхивают с них капли ФА, споласкивают стекла в дистиллированной воде и помещают в сосуд с ФБР для промывания мазков (2 раза по 10 - 15 мин при комнатной температуре). Далее препараты споласкивают дистиллированной водой и высушивают в вертикальном положении при комнатной температуре под вентилятором.

9. Учет результатов.

Мазки просматривают с масляной иммерсией, обращая внимание на число и тип клеток, уровень их свечения, наличие флюоресцирующих включений. В препаратах из носовой полости человека наиболее часто встречаются клетки цилиндрического эпителия, плоские эпителиальные клетки, лейкоциты. Диагностическое значение имеет выявление специфического свечения в клетках цилиндрического эпителия, имеющих бокаловидную форму или округлую форму с относительно крупным ядром и малой цитоплазматической зоной. Мелкие лейкоциты и крупные полигональные клетки с мелким ядром (плоского эпителия) при диагностике во внимание не принимаются. Следует учитывать результаты микроскопии только тех мазков, в которых содержится не менее 15 клеток цилиндрического эпителия. Интенсивность свечения клеток оценивают по общепринятой четырехкрестовой шкале. Свечение в клетках чаще всего локализуется в цитоплазме, хотя с ФА к гриппу и аденовирусам можно видеть специфическую флуоресценцию и в ядрах клеток. Диагностически доказательным является обнаружение 5 - 7 клеток цилиндрического эпителия с отчетливо видимым зеленоватым специфическим свечением, яркость которого оценивается на один крест и более.

10. Иммуноферментный метод обнаружения вирусных антигенов (далее - ИФМ) используется для ранней дифференциальной диагностики гриппа типа A или B путем выявления вирусных антигенов в носоглоточных секретах (аспираты, смывы) от больных с симптомами ОРВИ. Преимуществом ИФМ по сравнению с ИФ является его высокая чувствительность, возможность одновременного анализа большого числа клинических материалов, объективный количественный учет результатов.

Метод может быть использован для мониторинга инфекционного и вакцинального процесса, для изучения острых и хронических форм вирусных инфекций, расшифровки природы эпидемических вспышек и индивидуальной диагностики.

11. Подготовка материала для исследования.

Материалом для исследования служит отделяемое носовой полости у больных с симптомами ОРВИ, которое получают путем аспирации секретов с помощью устройства для забора жидкости, подсоединяемого к вакуумному насосу. Секреты перед исследованием разводят в 5 раз ФБР с 0,05% твина-50. Допустимо использование носоглоточных смывов или мазков из области нижних носовых ходов, мягких соскобов с трахеи (в условиях специализированных клиник). В этом случае слизь и клеточное содержимое, снятые ватными тампонами, ресуспендируют в 2 мл ФБР, содержащего 0,05% твина-20. Материалы от больных перед исследованием подвергают двукратному замораживанию-оттаиванию для высвобождения клеточных антигенов. Их можно хранить в течение 3 - 4 недель при температуре от -15 до -25 град. C.

Материалы и оборудование: планшеты для иммуноферментного анализа однократного применения, многоканальный спектрофотометр отечественного или зарубежного производства (мультискан), регулируемые микропипетки одноканальные на 10 - 50 мкл и на 50 - 250 мкл, а также многоканальные - на 50 - 250 мкл, устройство для забора жидкости однократного применения, электроотсос, иономер, термостат, низкотемпературный прилавок, бытовой холодильник, лабораторная центрифуга, пробирки, мерные пипетки, иммуноферментные тест-системы для выявления антигенов вирусов гриппа типа A или B, адено- и РС-вирусов.

12. Проведение анализа и учет результатов выполняются в соответствии с инструкциями и руководствами, прилагаемыми к используемым тест-системам.

Глава 3. ВЫДЕЛЕНИЕ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВИРУСОВ ГРИППА И ОРВИ

13. Частота выделения респираторных вирусов зависит от сроков взятия материалов от больных, условий их хранения, доставки и времени первичной обработки. Выделение вирусов проводят на клеточных культурах и в куриных эмбрионах.

Рекомендуемый ассортимент тканевых культур для выделения вирусов гриппа и ОРВИ:

1) перевиваемые культуры клеток МДСК, HeLa, Hep2;

2) первичная культура клеток почек эмбриона человека (далее - ПЭЧ);

3) фибробласты легкого эмбриона человека (далее - ЛЭЧ).

14. Материалом для выделения вирусов служит отделяемое из глубоких отделов носовой полости, зева, конъюнктивы, а также секционный материал (ткань легкого, кусочки бронхов, соскоб слизистой трахеи, участки коры мозга с мягкой мозговой оболочкой хориоидальных сплетений и обонятельной луковицы).

15. Получение и доставка клинических и секционных материалов.

Материал отбирают в первые три дня заболевания в период вспышек гриппоподобных заболеваний в коллективах детей или взрослых, от амбулаторных или госпитализированных больных на ранних стадиях инфекции. С наибольшей частотой вирусы выделяются от детей младшего возраста, у которых вирус находится в свободном состоянии вне иммунных комплексов.

Очень важно, чтобы используемые тампоны не содержали вирулицидных веществ. С этой целью вату заблаговременно кипятят с нейтральным (детским) мылом, затем тщательно промывают проточной горячей и холодной водой, после чего кипятят в 3 сменах дистиллированной воды и высушивают на фильтровальной бумаге. Деревянные палочки кипятят в 2 - 3 сменах дистиллированной воды (для удаления экстрактов древесины, обладающих антивирусной активностью) и высушивают. Подготовленные тампоны стерилизуют в сухожаровом шкафу.

16. Мазки из носа и зева.

Материалы из носа от больных собирают стерильным тампоном, который вводят поочередно в обе ноздри на глубину 2 - 3 см, дают пропитаться секретом в течение 3 мин, после чего вращательным движением тампон извлекают и погружают в пробирку с 2 мл транспортной среды, отламывая нестерильный конец палочки. Материалы из зева собирают аналогичным образом, плотно прижимая тампоны к пораженным гиперемированным участкам миндалин и задних фарингиальных отделов. Тампон из зева помещают в одну пробирку с тампоном из носа.

Пробирки незамедлительно доставляют в холодовом режиме (+4 град. C) в лабораторию, где тампоны с вирусным материалом после интенсивного встряхивания в течение 1 мин отжимают в среду, которую используют в дальнейшем для заражения клеточных культур или куриных эмбрионов.

17. Секционные материалы.

Фрагменты тканей в день смерти больного помещают в сухие стерильные флаконы и доставляют в холодовом режиме в лабораторию. Из полученных материалов готовят 10-процентную суспензию, для чего растирают фрагменты ткани со стерильным стеклянным песком в фарфоровой ступке, добавляют 10-кратное количество раствора Хэнкса. После перемешивания и освобождения от осадка центрифугированием или отстаиванием (30 мин при +4 град. C) при отсутствии рефрижераторной центрифуги собирают надосадочную жидкость и используют для последующего заражения тканевых культур или куриных эмбрионов.

18. Хранение материала от больных.

Оптимальным для выделения вирусов является незамедлительное заражение клеточной культуры и куриных эмбрионов, поскольку при хранении материалов инфекционная активность вирусов снижается. При отсутствии клеточной культуры или куриных эмбрионов на момент поступления материала последний может храниться в лаборатории до заражения не более 2 дней при +4 град. C. Для более длительного хранения они должны быть заморожены при температуре не выше минус 20 град. C. Для сохранения инфекционности вируса следует избегать повторного замораживания-оттаивания.

19. Выделение вирусов гриппа в развивающихся куриных эмбрионах.

Для выделения вирусов гриппа исследуемые материалы после их первичной обработки вводят по 0,1 мл в амниотическую полость и по 0,2 мл в аллантоисную полость 10-дневных куриных эмбрионов.

Заражение проводят в затемненном боксе через боковую поверхность скорлупы, направляя иглу сначала в амниотическую, а затем в аллантоисную полости, предварительно сделав дополнительный прокол в скорлупе над воздушной камерой. Материалом от одного больного заражают 3 эмбриона.

Зараженные эмбрионы инкубируют в термостате 72 ч при 33 - 34 град. C. После инкубации эмбрионы помещают на ночь в рефрижератор при 4 град. C.

Индикацию вируса гриппа осуществляют в реакции гемагглютинации (далее - РГА) микроскопическим методом путем добавления 50 мкл 1-процентной суспензии отмытых эритроцитов кур к 50 мкл последовательных двукратных разведений вируссодержащего материала на ФБР. Результаты РГА учитывают после 30-минутного оседания эритроцитов в лунках панелей при комнатной температуре.

При отсутствии агглютинации эритроцитов необходимо провести 3 дополнительных пассажа путем заражения эмбрионов смесью амниотической и аллантоисной жидкостей от предыдущего пассажа. В случае отрицательных результатов РГА после 3 пассажей исследование материалов прекращают.

20. Выделение вирусов гриппа в клеточной культуре МДСК.

Флаконы с монослоем клеток дважды отмывают средой выделения (ДМЕМ без сыворотки). После отмывки в каждый флакон вносят по 0,9 мл среды выделения (далее - СВ).

Материалы от больных вносят по 0,2 мл в 2 флакона с культурой клеток, в контрольные культуры добавляют по 0,2 мл СВ и проводят адсорбцию при 37 град. C в течение 1 ч, после чего в культуры добавляют по 1,5 мл поддерживающей среды (ДМЕМ с 1% эмбриональной сыворотки) и помещают в термостат при 33 град. C. Флаконы инкубируют в термостате, ежедневно контролируя состояние монослоя.

При отсутствии выраженного цитопатического действия (далее - ЦПД) пробы выдерживают при 33 град. C вплоть до 7 суток. Периодически через 2 - 3 дня, начиная с 48 ч после заражения, размножение вирусов контролируют в реакции гемагглютинации. С этой целью из каждого флакона отбирают по 25 мкл культуральной жидкости (далее - КЖ), идентичные пробы (от каждого пациента) объединяют, после чего титруют на ФБР (рН 7,2 - 7,4), начиная с неразведенной КЖ, до разведения 1:32 (в объеме 50 мкл). К полученным разведениям КЖ добавляют по 50 мкл трижды отмытой физиологическим раствором 0,75-процентной взвеси эритроцитов человека 0 (1) группы крови (наиболее чувствительная система регистрации гемагглютининов) или 1-процентной взвеси эритроцитов кур. При отрицательном результате необходимо разрушить клетки замораживанием-оттаиванием, подготовить объединенные пулы КЖ (из 2 флаконов от каждого пациента) и провести последующий пассаж в 2 флаконах с монослоем клеток МДСК с регистрацией репродукции по ЦПД и в РГА.

Накопление вируса.

Вируссодержащую культуральную жидкость из одного из двух параллельных флаконов с развившимся ЦПД или с появившимися гемагглютининами используют для заражения матраса (емкостью 50 мл) с монослоем клеток МДСК для дальнейшего накопления вируса. Во второй флакон добавляют стабилизатор глицерин до конечной концентрации 0,5%. Изолят хранят при -30 град. C.

Все выделенные вирусы гриппа и нетипируемые гемагглютинирующие агенты для последующего изучения их антигенной принадлежности необходимо пересылать с соблюдением холодового режима в Национальный центр гриппа (далее - НЦГ), известив получателя по телефону 206-52-66. При отправлении новых, нетипируемых или необычных вирусов гриппа вместе с вирусами высылаются парные сыворотки от больных, от которых получены эти изоляты, а также остатки материала, полученного непосредственно от больного человека, для реизоляции вируса.

Вирусы, выделенные из фекалий, в НЦГ не направлять.

По окончании работы с изолятом вируса вирусологические лаборатории центров гигиены и эпидемиологии, а также лечебно-профилактических учреждений обязаны уничтожить вируссодержащий материал с составлением акта.

Идентификацию вирусов гриппа проводят в РТГА согласно инструкции, прилагаемой к набору гриппозных диагностикумов для РТГА.

21. Выделение и идентификация других возбудителей ОРВИ.

Изоляцию аденовирусов, парагриппозных вирусов, РС-вируса, коронавирусов, вирусов герпеса и других проводят на клеточных культурах ПЭЧ, ЛЭЧ и Нер2. Наиболее чувствительной к различным вирусам является клеточная культура ПЭЧ. В чувствительные культуры вносят по 0,2 мл материала от больного. Через 30 - 60 мин адсорбции вируса на клетках в культуры вносят по 0,8 мл поддерживающей среды "Игла" с антибиотиками (100 ЕД/мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина) и с 2-процентной инактивированной фетальной сыворотки. Зараженные культуры инкубируют при температуре 36 град. C до появления в них проявлений цитопатогенного действия.

Индикацию парагриппозных вирусов проводят по ЦПД и гемадсорбции с 0,4-процентной взвесью эритроцитов морской свинки (20 мин при комнатной температуре), а остальных вирусов - по характерному цитопатогенному действию.

Если при первичном заражении вирус не был выявлен ни в одном из тестов, материалы дополнительно пассируют еще 2 раза в тех же условиях.

Идентификацию вирусов ОРВИ проводят в чувствительных тканевых культурах с помощью реакции нейтрализации со специфическими иммунными сыворотками. Вируссодержащую культуральную жидкость в дозе 100 (тканево-цитопатическая доза (далее - ТЦД) - 50/0,2 мл) в объеме 0,2 мл смешивают с 0,2 мл каждой из типоспецифических / иммунных сывороток, взятых в разведении 1:20. Смесь вируса и сыворотки выдерживают 2 часа при комнатной температуре, после чего по 0,2 мл каждой смеси вносят в 2 пробирки с монослоем чувствительных клеток, затем в пробирки добавляют по 0,8 мл поддерживающей среды. Инфицированные и контрольные культуры клеток инкубируют при температуре 36 град. C. Параллельно типоспецифические сыворотки контролируют в отношении их активности к типовым эталонным штаммам.

Учет реакции проводят по ингибиции цитопатогенного действия для аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса (далее - РС), простого герпеса, гемадсорбции - для парагриппозных вирусов, в день, когда типируемый вирус вызвал выраженное ЦПД клеток в контрольных культурах без сыворотки (при отсутствии дегенерации в контрольных посевах неинфицированных клеток и в контролях диагностических сывороток), в то время как эталонные штаммы полностью нейтрализованы типоспецифическими сыворотками. Тип выделенного штамма определяют по сыворотке, которая полностью предохранила клетки от дегенерации.

Глава 4. ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ В РАБОТЕ С КЛИНИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ

22. В целях соблюдения правил безопасности всю работу с инфекционным материалом проводят в масках и резиновых перчатках в стерильных боксах, оснащенных ультрафиолетом.

23. Не допускается пипетирование ртом.

24. Отработанную посуду и материалы обеззараживают автоклавированием, рабочие поверхности, полы обрабатывают 3-процентным раствором хлорамина или другими эффективными дезинфектантами.

25. По окончании и перед началом работы проводят облучение бокса ультрафиолетом.

                                                 УТВЕРЖДЕНО

                                                 Постановление

                                                 Министерства

                                                 здравоохранения

                                                 Республики Беларусь

                                                 01.11.2000 N 48

ИНСТРУКЦИЯ

ПО КЛИНИЧЕСКИМ ОСОБЕННОСТЯМ И ЛЕЧЕНИЮ ГРИППА И ОСТРЫХ

РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Острые респираторные инфекции (далее - ОРИ) - это полиоэтиологичная группа инфекционных заболеваний, которые наблюдаются чаще всего в детском возрасте и сопровождаются воспалением дыхательных путей. Этиологическими факторами ОРИ могут быть вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, реовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, а также микоплазмы, хламидии и самые разнообразные микроорганизмы.

2. ОРИ характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации, выраженными в той или иной степени, и воспалением слизистых оболочек дыхательных путей.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГРИППА И ОРИ

3. Для гриппа характерно эпидемическое и пандемическое распространение заболеваний в зимний период времени. В клинической картине болезни преобладают симптомы интоксикации. Заболевание начинается остро с высокой температуры, которая в течение первых суток достигает 39 - 40 градусов, появляется сильная головная боль в области лба, глазных яблок, а также боли в мышцах и костях. Обращает на себя внимание развившаяся одутловатость лица, гиперемия конъюнктив и склер, цианотичность слизистых оболочек. При осмотре зева выявляется зернистость слизистой оболочки мягкого неба и язычка (так называемый симптом Морозкина). Со 2 - 3-го дня заболевания присоединяются катаральные явления в виде сухого мучительного кашля по типу трахеобронхита с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты, а также слизистые, необильные выделения из носа. Лихорадка при неосложненном гриппе продолжается в течение 1 - 3 дней, максимально до 5 дней, иногда может носить двухволновый характер. Кашель может сохраняться в течение 7 - 10 дней.

У некоторых детей грипп может сопровождаться потерей сознания (3 - 5%), судорожным синдромом на фоне гипертермии (1 - 2%), менингеальными симптомами (2 - 3%) и геморрагическими проявлениями в виде носового кровотечения или геморрагической сыпи на кожных покровах (5 - 8%). Такое необычное течение гриппа чаще всего наблюдается вследствие циркуляции новых штаммов вируса гриппа с измененной структурой поверхностных антигенов вируса.

После перенесенного заболевания наблюдается астенизация и может происходить активизация хронических инфекций, в том числе и туберкулеза легких.

4. Современная классификация гриппа у детей представлена в приложении.

5. Для парагриппа характерно постепенное развитие заболевания с появлением катаральных явлений и прежде всего слизистых выделений из носа. Симптомы интоксикации небольшие, самочувствие детей нарушается незначительно, и дети чаще всего посещают детский коллектив. В клинической картине болезни наблюдается упорный сухой кашель, насморк, заложенность носа и изменение тембра голоса. Вирус парагриппа обладает преимущественным тропизмом к эпителию гортани, и поэтому ведущим в клинической картине является наличие охриплости голоса, что может сопровождаться развитием стенозирующего ларинготрахеита, приводящего к дыхательной недостаточности.

Заболевание продолжается в течение 8 - 10 дней, сопровождаясь небольшой лихорадочной реакцией.

6. При аденовирусной инфекции, вызываемой ДНК-содержащим вирусом, поражаются различные отделы дыхательных путей или, реже, желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичное течение аденовирусной инфекции у детей сопровождается одно- и двусторонним катаральным, фолликулярным или пленчатым конъюнктивитом, гранулематозным фарингитом, лихорадкой и увеличением подчелюстных и заднешейных лимфатических узлов. Пленчатый конъюнктивит - визитная карточка аденовирусной инфекции. Выделяют следующие клинические формы аденовирусной инфекции в зависимости от преимущественного поражения того или другого отдела дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта:

1) катар верхних дыхательных путей;

2) пневмонии;

3) фарингоконъюнктивальная лихорадка;

4) тонзиллофарингит;

5) изолированный фолликулярный конъюнктивит;

6) эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит;

7) мезаденит аденовирусной этиологии;

8) кишечная форма;

9) коклюшеподобный синдром.

У детей раннего возраста довольно часто (~=50%) наблюдается развитие вирусно-бактериальной пневмонии.

В клинической картине болезни ведущим является преобладание экссудативного компонента над общими симптомами интоксикации, хотя может наблюдаться и высокая температура. У некоторых больных наблюдается увеличение печени и селезенки.

7. Для респираторно-синцитиальной инфекции, которая наблюдается исключительно у детей до трех лет, характерно преимущественно поражение верхних и нижних дыхательных путей с развитием ринита, бронхита. В клинической картине болезни преобладает синдром поражения нижних дыхательных путей на фоне небольших слизистых выделений из носа с развитием клинической картины бронхиолита (одышка с затрудненным выдохом, упорный кашель, дыхательная недостаточность, влажные крепитирующие хрипы). Лихорадка может отсутствовать или быть умеренной. У детей до года заболевание протекает тяжело и может сопровождаться развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмоний с симптомами дыхательной недостаточности и нередко с обструктивным синдромом с нарушением бронхиальной проходимости. При появлении бронхообструкции кашель становится приступообразным, мучительным и нарастает одышка экспираторного характера. При обследовании детей обнаруживается вздутие грудной стенки с тимпаническим или коробочным оттенком при перкуссии с ослабленным дыханием на фоне сухих и влажных хрипов. Важными диагностическими симптомами обструкции являются наличие у ребенка одышки и шумного, свистящего дыхания. Может также наблюдаться увеличение печени и селезенки.

8. При риновирусной инфекции наблюдается преимущественное поражение слизистой оболочки носа с обильными серозными выделениями из носа и чиханием. Заболевание протекает чаще всего на фоне нормальной или субфебрильной температуры со слабо выраженными симптомами интоксикации. Может встречаться у детей в любом возрасте. Продолжительность болезни не более 5 - 7 дней.

9. Для реовирусной инфекции характерно наличие обычного катара верхних дыхательных путей с небольшим нарушением общего состояния ребенка и с присоединением дисфункции кишечника. Обращает на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, гиперемия миндалин и задней стенки глотки. Могут быть увеличены шейные лимфатические узлы, печень и селезенка. Заболевание протекает в течение 8 - 10 дней и заканчивается благополучно.

10. При энтеровирусной инфекции, вызываемой вирусами ЕСНО и Коксаки, может наблюдаться респираторная или катаральная форма болезни, а также малая болезнь или летний грипп. Заболевание начинается с высокой температуры, головной боли и мышечных болей. Клинически начало болезни похоже на грипп, и так как энтеровирусные инфекции, в основном, встречаются летом, то такие случаи заболеваний без вирусологического обследования описывали раньше как летний грипп. В клинической картине болезни преобладают сухой кашель и насморк с умеренными серозно-слизистыми выделениями. При осмотре зева выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки. Температурная реакция наблюдается в течение 3 - 4 дней, а катаральные явления исчезают через 5 - 7 дней. Для этой формы болезни характерно наличие других симптомов, свойственных энтеровирусным инфекциям (миалгии, экзантемы, серозные менингиты и т.д.). При энтеровирусной инфекции может наблюдаться также герпангина, когда на умеренно гиперемированных небных дужках, реже миндалинах, язычке появляются пузырьки, окруженные красным венчиком, оставляющие после себя эрозии с сероватым налетом.

11. Для микоплазменной инфекции, вызываемой микоплазмой пневмонии, характерно подострое начало заболевания с умеренной температурой, болями в области живота, головной болью, иногда рвотой. Одновременно появляются маловыраженные катаральные явления в виде кашля, насморка, инъекции сосудов склер. Возможны нарушение сна, потливость, боли в глазных яблоках, иногда боли в животе, тошнота, рвота, некоторое увеличение печени, лимфоаденопатия. При обследовании больных обнаруживается, что слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована с усилением сосудистого рисунка и увеличением фолликулов. Микоплазменная инфекция проявляется в виде пневмонии, которая может быть в виде очаговой или долевой и возникает чаще на 3 - 5-й день болезни. Пневмония при микоплазменной инфекции протекает длительно (2 - 3 недели) с отсутствием эффекта от лечения пенициллином.

Температура и симптомы интоксикации могут наблюдаться в течение нескольких дней, но микоплазменной инфекции свойственно затяжное течение болезни, особенно при наслоении вторичной инфекции.

12. ОРИ бактериальной этиологии могут быть вызваны менингококками, стрептококками, палочкой Афанасьева-Пфейффера, пневмококками и др.

13. Менингококковый назофарингит характеризуется умеренной головной болью, субфебрильной температурой и заложенностью носа без обильных выделений из него. Больных беспокоят умеренные боли при глотании, неприятные ощущения в зеве в виде першения и царапания в области задней стенки глотки.

При осмотре зева отмечаются выраженная гиперемия и зернистость задней стенки глотки с увеличением фолликулов и наложения слизисто-гнойного характера, спускающиеся из задних отделов носа на слизистую носоглотки. Следует учитывать, что спустя несколько дней от начала заболевания могут появиться признаки генерализованной менингококковой инфекции. Это ведущая клиническая форма менингококковой инфекции. При менингококковом назофарингите не бывает ларингитов, трахеитов, бронхитов.

14. Стрептококковый фарингит вызывается бэта-гемолитическим стрептококком группы А и характеризуется яркой гиперемией зева, захватывающей заднюю стенку глотки, мягкого неба, язык, миндалины. Характерно наличие отграниченной гиперемии в зеве, доходящей до твердого неба. На гиперемированной и отечной задней стенке глотки могут быть единичные мелкие кровоизлияния. Иногда стрептококковый фарингит сочетается с умеренно выраженным ринитом, реже ларингитом, ангинами, скарлатиной.

15. Гемофильная инфекция (Haemophilus influenzae тип B) может вызывать поражение надгортанника (эпиглотит), что довольно часто приводит к полной обструкции дыхательных путей. У ребенка в течение нескольких часов возникает острое нарушение дыхания, которое быстро прогрессирует. Появляется слюнотечение, лихорадка, интоксикация и затрудненный вдох. Шея у детей разогнута, а челюсть выдвинута вперед. Эпиглотит чаще возникает у детей в возрасте 3 - 6 лет, но может быть и у детей младше 2 лет, когда трудно провести дифференциальную диагностику со стенозирующим ларинготрахеитом. Могут быть и другие клинические проявления гемофильной инфекции в виде менингита, среднего отита, остеомиелита, пневмонии.

При эпиглотите показана назотрахеальная интубация, а при невозможности показана трахеотомия.

Глава 3. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГРИППЕ И ОРИ У ДЕТЕЙ

16. Осложнения при гриппе и ОРИ у детей бывают самые разнообразные и могут вызываться как самими вирусами, обладающими тропизмом к эпителию дыхательных путей, так и активизировавшейся вторичной микрофлорой.

17. Наиболее тяжелые, приводящие к смерти больных осложнения наблюдаются при гриппе следующие.

1) Стенозирующий ларинготрахеит является самым опасным осложнением ОРИ, которое может вызываться вирусами парагриппа (у половины больных), гриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальными, а иногда и энтеровирусами.

Осложнение чаще всего возникает ночью, когда ребенок просыпается от грубого лающего кашля и начинает задыхаться, а голос становится сиплым. По степени выраженности клинических проявлений стенозирующий ларинготрахеобронхит бывает:

I степени (стадия компенсации) - лающий кашель, шумное, учащенное дыхание, которое усиливается при плаче и беспокойстве, и осиплость голоса. Признаков дыхательной недостаточности нет, даже при беспокойстве ребенка.

II степени (стадия неполной компенсации) - присоединяется втяжение податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), появляется стойкая бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, учащенное, тахикардия, дети беспокойны, одышка носит инспираторный характер.

III степени (стадия декомпенсации) - резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, с выпадением пульсовой волны на вдохе. Слабый непродуктивный кашель, одышка смешанного характера.

IV степени (стадия терминальная) - поверхностное дыхание, цианоз сменяется выраженной бледностью, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, тахикардия сменяется брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, конечности холодные. Смерть наступает от асфиксии.

Летальность при стенозирующих ларинготрахеобронхитах при запоздалом оказании медицинской помощи может достигать 3 - 5%, особенно при развитии гнойно-некротического ларинготрахеобронхита.

2) Пневмонии как вирусной, так и вирусно-бактериальной этиологии с различным поражением легочной ткани, но чаще всего в виде очаговых пневмоний. В последние годы начали чаще встречаться тяжелые деструктивные пневмонии, вызываемые антибиотико-резистентными стафилококками.

3) Острые синуситы с преимущественным поражением гайморовых пазух.

4) Поражение внутреннего уха, иногда с мастоидитом.

5) Отек легких при гриппе также может наблюдаться при геморрагическом синдроме, который бывает при определенных серотипах вируса гриппа.

6) Поражение нервной системы в виде энцефалита, менингоэнцефалита, серозного менингита, полирадикулоневрита. Неврологические осложнения при гриппе необходимо отличать от кратковременных реакций со стороны нервной системы в виде энцефалитического, менингеального и судорожного синдромов. Их продолжительность в течение 1 - 2 суток.

7) Синдром Рея наблюдается при лечении больных гриппом ацетилсалициловой кислотой с развитием токсической энцефалопатии и увеличением печени вследствие жировой дегенерации и повышением активности аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ). Это осложнение наблюдается обычно при гриппе А.

8) Синдром Гассера или гемолитико-уремический синдром (острый гемолиз с тромбоцитопенией и почечной недостаточностью).

9) Синдром Уотерхауса-Фридериксена в виде острой надпочечниковой недостаточностью при наличии геморрагического синдрома у больных гриппом с кровоизлияниями в надпочечники. В этих случаях у больных развивается шок с падением давления, нарушением микроциркуляции.

10) Редко, но наблюдается очаговый или диффузный миокардит при токсических формах гриппа. Наблюдается глухость сердечных тонов, падение артериального давления (далее - А/Д), а на электрокардиограмме (далее - ЭКГ) - снижение сократительной функции миокарда.

11) Синдром Киша характеризуется выраженной тахикардией, когда частота сердечных сокращений достигает 200 и более. При этом продолжительность диастолы значительно сокращается, что приводит к снижению сердечного выброса и коронарного кровотока с развитием острой коронарной недостаточности.

Глава 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ОРИ

18. ОРИ характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации, выраженными в той или иной степени, и воспалением слизистых оболочек дыхательных путей.

19. При клиническом обследовании детей с ОРИ необходимо обращать внимание на следующее:

1) продолжительность и выраженность лихорадки;

2) наличие одышки (у детей до 2 месяцев - более 60 дыханий в минуту; от 2 до 12 месяцев - более 50 дыханий; от 12 месяцев и до 5 лет - более 40 дыханий и старше 5 лет - более 25 - 30 дыханий);

3) синдром втяжения податливых мест грудной клетки и стридора;

4) ребенок не может пить;

5) степень нарушения сознания и наличие трудностей при пробуждении;

6) наличие астмоидного или свистящего дыхания;

7) присоединение геморрагического синдрома, судорог, менингеальных симптомов;

8) состояние ребенка ухудшается на фоне проводимого лечения.

При обследовании больных с острым респираторным синдромом необходимо определить преимущественное поражение того или иного отдела дыхательных путей, а также обращать внимание на состояние слизистых оболочек глаз.

1 2 3 4

|