|
|
|
|
|
|
|
Постановление Государственного комитета по авиации Республики Беларусь от 29.03.2005 N 5 "Об утверждении Авиационных правил медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации Республики Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 2 (Full name and date of birth) ____________________________________________________________________ признан годным к _____________________________ has met medical standards prescribed by CAA for this class of medical certificate Ограничения - Limitations ____________________________________________________________________ Дата выдачи Date of examination ________________________________________________ Действителен до Valid up to ________________________________________________________ Председатель ВЛЭК Signature of authorized person М.П. (Stamp) .................................................................... (линия отреза) Медицинский сертификат Серия АА N 00000 ____________________________________________________________________ Выдано: ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) (должность) Оборотная сторона Периодические медицинские осмотры Periodical Medical Examinations ---------------------+---------------------------+-----------------¬ ¦ Дата медицинского ¦ Заключение о продлении ¦ Подпись врача ¦ ¦ осмотра ¦ срока действия ¦ авиационной ¦ ¦ Date of medical ¦ медицинского заключения ¦ организации ¦ ¦ examination ¦ (на латинском языке) ¦ Signature ¦ +--------------------+---------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--------------------+---------------------------+------------------ Особые отметки: ____________________________________________________ Размер сертификата: 10,5 x 7,5 Приложение 2 к Авиационным правилам медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации Республики Беларусь ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКОЙ АППАРАТУРЫ И ИНСТРУМЕНТАРИЯ ВЛЭК 1. Для кабинета хирурга: ростомер; весы медицинские; спирометр; динамометр ручной; лента сантиметровая; угломер; перчатки хирургические; кушетка медицинская; негатоскоп; столик манипуляционный. 2. Для кабинета терапевта: сфигмоманометр (тонометр); стетофонендоскоп; секундомер; шпатели металлические или деревянные; термометры медицинские; кушетка медицинская. 3. Для кабинета невролога: сфигмоманометр (тонометр); стетофонендоскоп; секундомер; шпатели металлические; термометры медицинские; молоток для неврологических исследований; динамометр ручной; кушетка медицинская; лента сантиметровая. 4. Для кабинета отоларинголога: шкаф стеклянный для инструментария; столик для инструментария; лампа настольная с гибким штативом; кресло вращающееся для исследования вестибулярного анализатора; аудиометр (с бланками); рефлектор лобный; шпатели металлические для языка; воронки ушные; зеркала носовые; зеркала гортанные; зеркала носоглоточные; баллоны Полицера с оливой; зонды ушные с нарезкой; зонды глоточные; зонды аттиковые; зонды носовые пуговчатые; воронка Зигля ушная с оптической системой; камертоны (набор); секундомер; трещотка Барани (заглушитель); отоскопы; набор трахеостомический; шприцы гортанные с изогнутыми наконечниками; шприцы Жане; шприцы медицинские; шприцы изогнутые для удаления инородных тел; щипцы ушные Гартмана; манометры ушные; пинцеты коленчатые ушные; пинцеты анатомические; канюли для промывания аттика; катетеры металлические; наборы для задней тампонады носа; зонды носовые с нарезкой; корнцанги; ножницы хирургические с одним острым концом; иглы для прокола гайморовой пазухи; порошковдуватели; банки с притертыми пробками; ручки для гортанных зеркал; штангласы с притертыми пробками для пахучих веществ; лоточки почкообразные; стерилизатор; спиртовка; биксы; кушетка медицинская. 5. Для кабинета офтальмолога: аппарат для освещения таблицы (Рота); таблицы Головина-Сивцева; таблицы Рабкина полихроматические (издание 8, 9); набор стекол с пробными оправами; рефрактометр; линейки скиаскопические; офтальмоскоп простой (зеркальный) и электрический; периметр шаровой; прибор для определения бинокулярного зрения (цветотест ПБИ-1, синоптофор); прибор для исследования остроты ночного зрения и темновой адаптации; лампа настольная с гибким штативом; лампа щелевая; тонометр Маклакова; гониоскоп; шкала Меддокса; экзофтальмометр; набор для промывания слезных путей; кампиметр; кушетка медицинская; синаптофор. 6. Для кабинета психолога: секундомер; набор бланков (тесты); аппарат "Абитуриент" (2 шт.) или персональная ЭВМ с набором программ для психологического обследования. Приложение 3 к Авиационным правилам медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации Республики Беларусь Лицевая сторона Заполняется кандидатом на получение медицинского заключения ЗАЯВЛЕНИЕ о медицинском освидетельствовании 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Домашний адрес __________________________________________________ 3. Дата рождения ____________________ пол __________________________ 4. Вид медицинского заключения _____________________________________ 5. Место работы ____________________________________________________ 6. Занимаемая должность ____________________________________________ (для лиц летного состава - тип воздушного судна) 7. Общий налет ____ ч, за последний год ____ ч. Для диспетчеров УВД количество отработанных смен, в предыдущем году ________ в текущем году _________ 8. Длительность работы по данной профессии _____ лет 9. Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ____________________ 10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период: случаи отстранения от работы по состоянию здоровья; факты применения лекарственных средств. -----------+-------------------------------------------------------¬ ¦ Да ¦Дата отстранения ¦ +----------+-------------------------------------------------------+ ¦ Нет ¦ ¦ ¦----------+-------------------------------------------------------- -----------+-------------------------------------------------------¬ ¦ Да ¦Тип лекарства ¦ +----------+-------------------------------------------------------+ ¦ Нет ¦Цель (причина применения) ¦ ¦----------+-------------------------------------------------------- Оборотная сторона Медицинский анамнез за предшествующий межкомиссионный период (заполняется авиационным персоналом путем подчеркивания слов "Да" или "Нет". При необходимости подробное изложение ответа делается в графе "Примечание") Примечание  |  |
|
|
|