|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.01.2008 N 8 "О порядке организации оказания сексологической помощи"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 3 Приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.01.2008 N 8 АНКЕТА для пациента женского пола Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ Я родилась по счету (указать) __ ребенком, имею __ братьев, ___ сестер. Начала учебу в школе (указать) в _____ лет закончила _____ классов. Училась (указать где, сколько лет, профиль полученного образования) ____________________________________________________________________ С начала трудовой деятельности работала (указать кем) ______________ ____________________________________________________________________ В настоящее время (подчеркнуть): работаю, не работаю. Своей работой в настоящее время (подчеркнуть, указать): полностью удовлетворена; не удовлетворена - основные причины: низкая заработная плата, угроза сокращения или увольнения, напряженность трудового распорядка, конфликты с руководителем и (или) коллегами, не подходящая для меня работа, другое ______________________________ Время работы (подчеркнуть): только в дневное время; только в ночное время; сменная работа, включая и ночное время. Работа связана с командировками (подчеркнуть): да, нет. Профессиональные вредности (подчеркнуть, указать): производственный шум, радиация, пыль, экстремальные температуры, вибрация, психоэмоциональная нагрузка, токсичные вещества _______________ другие _______________________________________________ Жилищные условия (подчеркнуть): собственный дом, квартира отдельная, коммунальная, общежитие, арендую комнату. Отдельная комната (без детей и других родственников) (подчеркнуть): есть, нет. Постель с мужем / сексуальным партнером (подчеркнуть): общая, раздельная. Занятия спортом (подчеркнуть): не занимаюсь, занимаюсь (виды спорта, разряды, указать) __________________________________________________ Занятия в свободное время (указать): _______________________________ в рабочие дни ______________________________________________________ в выходные дни _____________________________________________________ в период отпуска ___________________________________________________ Ведущим в моей деятельности является (подчеркнуть): потребность в свободном творчестве, моральное удовлетворение работой, материально-бытовые потребности. Шкала ценностей (поставить цифру по степени значимости): ( ) здоровье, ( ) материальное благополучие, ( ) культурные интересы, ( ) работа, ( ) сексуальная сфера, ( ) хобби (указать) ____________________________________________________________________ Наличие психических заболеваний, включая трудные жизненные ситуации, психические травмы _________________________________________________ Лечение в организациях здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь (подчеркнуть): да, нет. Состою на психиатрическом учете (подчеркнуть): да, нет. Наличие гинекологических заболеваний (указать): ____________________ Наличие урологических и венерических заболеваний (указать): ________ Другие перенесенные заболевания (указать): _________________________ Принимаю лекарственные средства (подчеркнуть): нет, да (указать) ___ ____________________________________________________________________ Наличие аллергии (подчеркнуть, указать): нет, есть: на продукты питания, лекарственные средства, другие вещества ___________________ Курение (подчеркнуть, указать): не курю, курю с ___ лет по ___ сигарет, папирос в день. Употребление алкоголя (подчеркнуть, указать): не употребляю, употребляю: пиво, вина (сухие, крепленые), водку, коньяк и другие крепкие напитки с ___ лет до ___ граммов ___ раз в неделю, месяц, год. Влияние алкоголя на половую функцию: половое влечение (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет; половое возбуждение (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет; способность переживать оргазм (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет. Основные черты характера и особенности состояния (начиная с детства): ---------------------------------------------+------+-------+------¬ ¦Отметьте знаком "+" наличие у Вас следующих ¦Всегда¦Более 5¦Менее ¦ ¦ особенностей ¦ ¦ лет ¦5 лет ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Замкнутость, стремление к уединению ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Мнительность ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Нерешительность, неуверенность ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Застенчивость ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Боязливость ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Впечатлительность, обидчивость ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Ранимость ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Навязчивые мысли и опасения ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Раздражительность, вспыльчивость (без потери¦ ¦ ¦ ¦ ¦контроля над собой) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Раздражительность, вспыльчивость (с потерей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контроля над собой) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Стремление быть в центре внимания ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Склонность к фантазированию ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Повышенная внушаемость ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Мстительность ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Упрямство ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Отношение к несправедливости: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за чрезмерную участливость к бедам других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страдать не приходилось ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦приходилось страдать за избыток горячности в¦ ¦ ¦ ¦ ¦отстаивании интересов других в ущерб себе ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Ревность ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Общая слабость, утомляемость ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Неустойчивость настроения ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Плохое настроение бывает чаще, чем хорошее ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Головные боли ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Боли в области сердца ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Другие боли (укажите где) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Потливость ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Повышение или понижение артериального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давления ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Расстройства сна: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудности засыпания ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦поверхностный сон ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦раннее пробуждение ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦кошмарные сновидения ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-------+------+ ¦Считаю себя некрасивой, непривлекательной, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неуклюжей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------------------+------+-------+------- Воспитывалась в полной семье; отец ушел, когда мне было _____ лет; в семье появился отчим, когда мне было _____ лет. До школы воспитывалась дома (кем) __________________________________ В яслях с _____ лет, в детском саду с _____ лет. В возрасте до 5 лет предпочитала играть (подчеркнуть): с девочками, с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками), со взрослыми, одна. Любимые игрушки (указать) __________________________________________ В возрасте 6 - 12 лет предпочитала дружить (подчеркнуть): с девочками, с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками); была близкая подруга, друг, друзей и подруг не было, была одинока. В возрасте 13 - 18 лет предпочитала дружить (подчеркнуть): с девочками, с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками); была близкая подруга, друг, друзей и подруг не было, была одинока. Одежду другого пола (брюки, куртки, шорты, майки) (подчеркнуть): никогда не надевала; надевала иногда; носила часто, постоянно, на людях, только когда одна (в каком возрасте) ________________________ Предпочитала прическу девочки (косы, бантики), мальчишескую стрижку, было безразлично (в каком возрасте) ________________________________ Косметику стала применять (подчеркнуть, указать) с __ лет; декоративную косметику (макияж) применяю редко, иногда, часто, регулярно, никогда, на людях, только когда одна. С мужем / сексуальным партнером знакома с __ лет, ему тогда было ___ лет. Муж / сексуальный партнер: работал (кем) ______________________________________________________ учился (где) _______________________________________________________ Что привлекало в будущем муже / сексуальном партнере _______________ Что не нравилось, но надеялась, что можно исправить в браке ________ ____________________________________________________________________ От кого исходила инициатива вступления в брак ______________________ Ваше мнение, почему муж женился именно на Вас ______________________ Какие сексуальные отношения были с мужем до брака __________________ Были ли сексуальные партнеры, которые привлекали Вас до брака больше, чем муж, за которых Вы вышли бы замуж с большей готовностью (подчеркнуть): нет, да. Были ли такие сексуальные партнеры в браке (подчеркнуть): нет, да. Настоящий брак / партнерская связь заключен(а) в _____ году по взаимной любви, любви только с Вашей стороны, любви только со стороны мужа / сексуального партнера, по выбору и настоянию родителей, психологическим причинам (страх одиночества и другим), житейским соображениям (указать) ___________________________________ Возраст мужа / сексуального партнера ____ лет. Образование: неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее. Он учится, работает (кем) __________________________________________ Черты характера мужа / сексуального партнера в настоящее время _____ ____________________________________________________________________ Соответствие характера мужа / сексуального партнера Вашим желаниям (подчеркнуть): соответствуют полностью, соответствуют частично, не соответствуют. Что нравится в характере мужа / сексуального партнера ______________ Что в его характере хотели бы изменить _____________________________ Состояние здоровья мужа / сексуального партнера (подчеркнуть): здоров, болен (указать) ____________________________________________ Ваши взаимоотношения (подчеркнуть): конфликтные; натянутые; безразличные с элементами холодности; теплые, но несколько сухие; глубокая взаимная привязанность. Муж / сексуальный партнер привлекает Вас как сексуальный партнер (подчеркнуть): полностью, частично, нет. Есть ли в настоящее время мужчина, к которому сексуальное влечение более выражено (подчеркнуть): да, нет.  |  |
|
|
|