|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.01.2008 N 8 "О порядке организации оказания сексологической помощи"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 4 Возникает ли у Вас в последние 2-3 месяца потребность прикоснуться к мужу / сексуальному партнеру, приласкать его, поцеловать (подчеркнуть): да, нет Ритм половой жизни (подчеркнуть, указать): в первый год супружества / партнерской связи ___ раз в неделю, месяц; год назад ___ раз в неделю, месяц; последний месяц ___ раз в неделю, месяц. В настоящее время Вам хотелось бы иметь близость с мужем / сексуальным партнером (подчеркнуть): чаще, реже. Сколько времени длятся ласки перед половым актом (указать) ____ минут. Вам будет лучше, если они будут короче или продолжительнее (подчеркнуть): да, нет. Сколько времени длится половой акт в последние 2 - 3 месяца (указать): ____ минут. Ваши пожелания в отношении длительности полового акта (подчеркнуть): лучше, чтобы он был короче; лучше, чтобы он был продолжительнее. Что Вам приятнее во время близости (подчеркнуть): ласки, момент введения полового члена, первые фрикции (движения), продолжительность фрикций, момент семяизвержения у мужа / сексуального партнера, состояние после полового акта. Что самое неприятное для Вас при половом акте (указать): ___________ Есть ли у Вас потребность в ласках или продолжении полового акта после семяизвержения у мужа / сексуального партнера (подчеркнуть): да, нет. Поведение мужа / сексуального партнера при близости (подчеркнуть): проявляет нежность, такт, заботу, грубость, эгоизм, стереотипность. Ваше отношение к изобретательности мужа / сексуального партнера в формах предварительных ласк и при выборе позиции полового акта (подчеркнуть): приветствую, не приветствую, безразличное. Когда появилась потребность что-то изменить в половой жизни с мужем / сексуальным партнером (указать): _________________________________ Отношение к этому мужа / сексуального партнера (подчеркнуть): приветствует, не приветствует, безразличное. Характеристика оргазма (указать): впервые испытала в ___ лет; при каких обстоятельствах: _____________________________________________ Наличие эротических сновидений с оргазмом (указать обстоятельства) ____________________________________________________________________ Наличие оргазма при мастурбации (подчеркнуть, указать): при мануальной стимуляции гениталий, при направлении струи воды на половые органы, при сжатии мышц, при фантазировании, других ситуациях или действиях __________________________________ Испытывали ли Вы оргазм во время ласк (подчеркнуть): да, нет. Испытываете ли Вы оргазм при половом акте (подчеркнуть): нет, да (при каких обстоятельствах) ________________________________________ Сколько из десяти последних половых актов с мужем / сексуальным партнером сопровождались оргазмом __________________________________ Фантазируете ли Вы во время мастурбации (подчеркнуть): нет, да (содержание фантазий) ______________________________________________ Фантазируете ли Вы, занимаясь сексом с мужем / сексуальным партнером (подчеркнуть): нет, да (содержание фантазий) _______________________ Присутствуют ли Ваши сексуальные фантазии в эротических сновидениях (подчеркнуть): нет, да. Рассказываете ли Вы мужу / сексуальному партнеру о своих сексуальных фантазиях (подчеркнуть, указать): никогда, редко, иногда, часто, регулярно (почему) _________________ Методы предупреждения беременности (подчеркнуть): презерватив, внутриматочная спираль, гормональные лекарственные средства, спринцевание, прерванный половой акт, календарный метод, другие _____________________________________________________ Наличие опасений наступления беременности (подчеркнуть): нет, да. Наличие опасений снижает сексуальность (нужное подчеркнуть): нет, да. Муж / сексуальный партнер о моем сексологическом заболевании (подчеркнуть): знает, не знает (почему) ____________________________ Отношение мужа / сексуального партнера к моему сексуальному заболеванию (подчеркнуть): относится безразлично, успокаивает, выражает недовольство, угрожает изменой или расторжением брака. Муж / сексуальный партнер о моем обращении к врачу-сексологу (подчеркнуть): не знает, знает; согласен явиться на беседу с врачом-сексологом по поводу моего сексологического заболевания (подчеркнуть): не согласен, согласен, не знаю. Молочные железы начали увеличиваться с _____ лет. Отнеслась к этому (подчеркнуть): с радостью, безразлично, было неприятно (почему) _________________________________________________ Менструации (подчеркнуть, указать) с _____ лет по _____ дней; регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные. К началу появления менструаций (подчеркнуть): была подготовлена, не подготовлена. Информацию о менструальном цикле получила (подчеркнуть): от матери, от подруги, из книг, из средств массовой информации. Отнеслась к первой менструации (нужное подчеркнуть): с радостью, спокойно, испугалась, было неприятно (почему) ______________________ Состояние перед менструациями в настоящее время (подчеркнуть, указать): изменение фона настроения, слезливость, раздражительность, повышение влечения, другие ощущения ________________________________ Характеристика менструального цикла (подчеркнуть, указать): за последние ____ месяцев, лет менструации по ____ дней; регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные. Последняя менструация была (указать) _______________________________ Половая жизнь (указать) с ___ лет. Первая беременность (подчеркнуть, указать) в _____ лет; закончилась родами, искусственным прерыванием беременности (абортом), самопроизвольным выкидышем. Всего было беременностей ____ закончившихся: родами ____ искусственным прерыванием беременности (абортом) ____ самопроизвольным выкидышем ____ Последняя беременность в _____ году. Половое влечение при беременности (подчеркнуть): повышается, понижается, не изменяется. После ____ родов сексуальность (подчеркнуть): повысилась, снизилась, не изменилась. Причинами моего сексологического заболевания я считаю (указать) ____ ____________________________________________________________________ Дополнительные сведения, которые, по Вашему мнению, могут помочь врачу-сексологу в понимании механизма сексологическом заболевания (указать): _________________________________________________________ Сексуальная формула женская. В каждом из нижеуказанных разделов обведите цифру, которая стоит против ряда, наиболее отвечающего Вашему состоянию в настоящее время: I. Менструации: 0 - кровянистых выделений из половых путей никогда не было; 1 - нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или регулярные из других мест (например, носовые); 2 - менструации стали нерегулярными или полностью прекратились в течение последних лет (подчеркнуть); 3 - менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием неблагоприятных условий, при нервно-психических переживаниях, в летний период или при смене места жительства (пребывания); 4 - менструации всегда сохраняли свою периодичность даже в самых неблагоприятных условиях. II. Отношение к половой жизни; 0 - половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль); 1 - половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, и поэтому ищу предлог, чтобы от него уклониться; 2 - половой акт безразличен и участвую в нем без внутреннего побуждения (из чувства долга или чтобы избежать конфликта); 3 - половой акт доставляет удовольствие, но степень наслаждения находится в явной зависимости от фазы менструального цикла; 4 - половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда независимо от фазы менструального цикла. III. Выделение влагалищной слизи к началу полового акта: 0 - никогда не отмечала подобного явления; 1 - наступает не всегда и находится в зависимости от фазы менструального цикла (в неблагоприятные периоды не наступает даже при длительных ласках); 2 - наступает со значительным постоянством (независимо от фазы менструального цикла), но при условии достаточной длительности предварительных ласк; 3 - наступает во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению; 4 - наступает всегда и очень быстро (даже при самых поверхностных ласках, таких как поверхностные беглые объятия и поцелуи, а иногда и просто при разговоре, принимающем интимный характер). IV. Наступление оргазма (глубокой острой нервной разрядки): 0 - никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазм; 1 - испытывала оргазм только при сновидениях эротического содержания; 2 - испытывала единичные случаи оргазма при исключительных обстоятельствах (сексуальные игры, особые формы полового воздействия при общении с изощренным сексуальным партнером) или самораздражении; 3 - оргазм наступает примерно в половине всех половых актов; 4 - оргазм наступает более чем в 80% всех половых актов; бывают повторные оргастические разрядки при однократном половом акте. V. Физическое самочувствие после половых актов: 0 - боль или ощущение тяжести в половых органах; 1 - полное физическое безразличие; 2 - ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не исчезающего; 3 - ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по окончании полового акта или в процессе заключительных ласк; 4 - удовлетворенность и приятная усталость. VI. Настроение после полового акта: 0 - отвращение и (или) чувство униженности; 1 - чувство избавления от досадной обязанности; 2 - чувство полного безразличия; 3 - удовлетворение от сознания выполненного долга (или удовольствие от сознания доставленной мужу / сексуальному партнеру радости); 4 - чувство благодарности к мужу / сексуальному партнеру за испытанное удовольствие, радость обоюдно разделяемого взаимного сближения. VII. Уровень половой активности: половые акты осуществляются со следующей периодичностью: 0 - никогда не было; 0,5 - с интервалами не менее года; 1 - несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц; 2 - несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю; 3 - раза 2 и более в неделю; 4 - ежесуточно 1 или несколько раз. VIII. Длительность полового акта: семяизвержение у мужа / сексуального партнера наступает: 0 - еще до введения полового члена или в момент введения; 0 - не наступает ни при каких обстоятельствах; 0,5 - через несколько секунд после введения; 1 - наступает не при каждом половом акте; половой акт носит затяжной, подчас изнурительный характер; 2 - примерно в пределах 15 - 20 движений; 3 - 4 - через 1 - 2 минуты или дольше _____ (указать примерную длительность). IX. Длительность сексологического заболевания: 0 - с начала половой жизни; 1 - больше чем полгода; 2 - менее полугода; 3 - в настоящее время нет никаких сексологических заболеваний, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни); 4 - не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни. _________________________ _________________________ (дата) (подпись) Приложение 3 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.01.2008 N 8  |  |
|
|
|