|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.01.2008 N 8 "О порядке организации оказания сексологической помощи"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 5 КАРТА сексологического обследования пациента мужского пола Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ Дата рождения ________________ Образование ________________________________________________________ Место жительства (пребывания) ______________________________________ Профессия (должность) ______________________________________________ Направлен на сексологическое обследование (указать кем) ____________ Дата сексологического обследования _________________________________ Шифр (МКБ - 10) ____________________________________________________ Сексуальная формула ________________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________ Динамика сексологического заболевания. Впервые мысль о наличии сексологического заболевания возникла (когда и при каких обстоятельствах) _______________________________________ Динамика сексологического заболевания и реакция на него каждого из супругов / сексуальных партнеров ___________________________________ Ранее проводившееся лечение сексологического заболевания ___________ ____________________________________________________________________ Мотивы обращения к врачу-сексологу _________________________________ В настоящее время: либидо (подчеркнуть): сохранено, повышено, снижено, отсутствует; попытки коитуса (подчеркнуть, указать): ____ раз в неделю, месяц, год; использует спонтанные, адекватные эрекции (___ % жена, ___ % сексуальная партнерша). Имиссия удается (указать) в ___ % попыток (жена), в ___ % попыток (сексуальная партнерша). Спонтанные эрекции (подчеркнуть): практически отсутствуют; ____ раз в неделю, месяц, год; полные; неполные; слабые. Качество спонтанных эрекций (подчеркнуть): лучше, чем при попытке коитуса; такое же, хуже. Использование спонтанных эрекций для коитуса (подчеркнуть): использует: утром, днем, ночью; не использует. Эрекция при мастурбации (подчеркнуть): полная, неполная, слабая, практически отсутствует (не мастурбирует). Качество эрекций при мастурбации (подчеркнуть): лучше, чем при попытке коитуса; такое же; хуже. Адекватные эрекции (подчеркнуть): полные, неполные (полуэрекция), слабые (типа набухания), отсутствуют; возникают (нужное подчеркнуть): быстро (легко), медленно, с большим трудом (очень редко), при мыслях эротического содержания, визуальной эротической стимуляции, в процессе взаимных ласк, при интенсивной стимуляции женой / сексуальной партнершей (мануальная, орально-генитальная), при самостимуляции; ослабевают (подчеркнуть, указать): при мыслях о предстоящем коитусе, при обнажении, избирательно (с женой / сексуальной партнершей), во время ласк через ___ минут, при попытке совершить имиссию, после начала фрикций (через ___ фрикций, ___ секунд, минут); усиливаются (подчеркнуть): при обнажении, после имиссии, перед эякуляцией, при малой активности пациента во время фрикций, самостимуляции, при заменяющих реальный коитус представлениях (указать) __________________________________________________________ Качество адекватных эрекций до эякуляции (подчеркнуть): не изменяется, изменяется. Эякуляция (подчеркнуть, указать): не наступает (_____ %); наступает: до имиссии (_____ %), в момент имиссии (_____ %), после начала фрикций (через _____ фрикций, _____ секунд, минут - _____ %). Контроль над эякуляцией (подчеркнуть): сохранен, снижен, отсутствует, не актуален. Сексуальные ощущения (подчеркнуть): сохранены, усилены, болезненны, притуплены, отсутствуют. Оргазм (подчеркнуть): сохранен, усилен, болезненный, смазан, отсутствует. Психосексуальная удовлетворенность (подчеркнуть): полная, частичная, отсутствует. Последний коитус (попытка коитуса) (указать дату) __________________ Предпоследний коитус (попытка коитуса) (указать дату) ______________ Сексологический анамнез. Либидо: возраст пробуждения/реализации либидо (подчеркнуть, указать): платонического __ / __ эротического __ / __ сексуального __ / _ лет. Первая эякуляция (подчеркнуть, указать): никогда не была; наступила в ___ лет при дневной (адекватной, неадекватной) поллюции, ночной поллюции, мастурбации, петтинге, половом акте. Мастурбация (подчеркнуть, указать): никогда не была; с ___ до ___ лет в среднем ___ раз в неделю, месяц; мотивы (указать): __________________________________________________ Мастурбацию прекратил в ___ лет по причине _________________________ Максимальный мастурбаторный сексуальный эксцесс _____ раз в _____ лет, последний сексуальный эксцесс в ____ лет ____ неделю, месяц, лет назад. Тип мастурбации (подчеркнуть): периода юношеской гиперсексуальности, заместительная, ранняя допубертатная, импульсивная, фрустрационная, подражательная, персевераторно-обсессивная. Отношение к мастурбации (подчеркнуть): чувство вины, стыда, страха, подавленности, отвращения, удовлетворения, другие (указать) ________ Поллюции (подчеркнуть): дневные: никогда не были, единичные, частые, адекватные, неадекватные, полные, редуцированные в ___ лет; провоцирующие их раздражители ______________________________________ ночные: впервые в ___ лет; в настоящее время ___ раз в неделю, месяц, год; отсутствуют; последняя поллюция ___ дней, недель, месяцев, лет назад; после ночных поллюций ощущается: страх и подавленность, физическая разбитость, чувство облегчения, на общем физическом состоянии и настроении не сказываются. Эротические сновидения (подчеркнуть, указать): никогда не были, имеют место (указать частоту) ___ раз в неделю, месяц, год; связь эротических сновидений с поллюциями (подчеркнуть): никогда не сопровождались поллюциями, раньше сопровождались, в настоящее время не сопровождаются, обычно заканчиваются поллюциями. Петтинг (подчеркнуть): не практиковал, практиковал. Фрустрации (подчеркнуть): никогда не были, единичные эпизоды в ___ лет. Периоды систематических фрустраций (указать) _______________________ Динамика половой жизни (указать). Половая активность в браке (указать): в первый месяц _____________ в первый год __________ Условно-физиологический ритм половой жизни (указать): с __ лет, через ___ месяцев, лет; в последний год перед заболеванием __ раз в неделю, месяц, год. Установившаяся продолжительность половых актов ___ секунд, минут. Максимальный сексуальный эксцесс (указать) ___ раз в ___ лет; последний сексуальный эксцесс в ___ лет ___ недель, месяцев, лет назад. Сексуальность жены / сексуальной партнерши пробудилась (подчеркнуть, указать): до брака / партнерской связи; в браке / партнерской связи через __ недель, месяцев, лет; пробудилась частично (удовлетворение без оргазма); не пробудилась; не знает. Процент ее оргастичности ___ (максимально ___ % в ___ лет). Сексуальная притязательность жены / сексуальной партнерши (подчеркнуть): высокая, средняя, низкая. Эмоциональная значимость для пациента оргазма у жены / сексуальной партнерши (подчеркнуть): высокая, средняя, низкая, отсутствует. Ласки перед половым актом (подчеркнуть, указать): отсутствуют, имеют место ___ минут (до заболевания ___ минут). Мотивация __________________________________________________________ Оценка пациентом степени готовности жены / сексуальной партнерши к началу полового акта _______________________________________________ Ласки после полового акта (подчеркнуть, указать): отсутствуют, имеют место ___ минут (до заболевания ___ минут). Мотивация __________________________________________________________ Неотреагированные сексуальные желания (указать) ____________________ Периоды абстиненции (подчеркнуть, указать): отсутствуют; имеют место продолжительностью до ___ дней ___ раз в год: тотальные, парциальные (мастурбация, петтинг, поллюции). Субъективная переносимость периодов абстиненции (подчеркнуть, указать): ощущает чувство облегчения и подъем настроения, переносит спокойно, на настроении никак не сказывается, ощущает умеренный физический дискомфорт, отмечает фиксацию мыслей на сексуальной сфере, не выдерживает тягостных переживаний и прибегает к мастурбации или к другим мерам _____________________________________ Наличие девиаций и парафилий (подчеркнуть): да, нет. Девиации и парафилии: возраст появления фантазий, приобретения ими патологических черт, динамическая характеристика попыток реализации аномального влечения (указать) __________________ Оволосение (указать): лобка с ___ лет, лица с ___ лет. Бреется с ___ лет ___ раз в неделю. Мочеиспускание (подчеркнуть, указать): свободное, с задержкой, с изменением струи мочи, безболезненное, болезненное, учащенное: днем до ___ раз, ночью до ___ раз. Энурез (подчеркнуть, указать): не был, имел место с __ до ___ лет. Наличие (подчеркнуть): сперматореи, простатореи. Объективные данные (указать): рост ____ см, вес ____ кг, высота ноги ____ см, трохантерный индекс _______________ Оволосение (подчеркнуть): на лице: отсутствует, редуцировано патологически, редуцировано антропологически, соответствует возрасту и антропологической принадлежности; на лобке: отсутствует, редуцировано до уровня пушковых волос, по женскому типу, переходный тип (с редукцией оволосения в надлобковом треугольнике), по мужскому типу, по мужскому типу с гипертрихозами; на внутренних поверхностях бедер: отсутствует, имеется; на других частях тела: отсутствует, частичная редукция, соответствует возрасту и антропологической принадлежности, пышное с гипертрихозами. Облысение (подчеркнуть): выраженное, умеренное со лба, умеренное с макушки, отсутствует. Поседение волосистой части головы (подчеркнуть): тотальное, участками, отсутствует. Отложение жира (указать где) _______________________________________ Наличие стрий (указать где) ________________________________________ Эндокринная система (подчеркнуть, указать): без особенностей; особенности ____________ Внутренние органы (подчеркнуть, указать): без особенностей; особенности ______________ Артериальное давление (указать): правая рука _____/ _____ мм рт.ст., левая рука _____/ _____ мм рт.ст. Нервная система: анизокория (подчеркнуть): отсутствует, преходящая, четкая; рефлексы (подчеркнуть): кавернозный: не вызывается, итеративный, сохранен, повышен с расширением рефлексогенной зоны; кремастерный: справа - не вызывается, снижен, сохранен, повышен с расширением рефлексогенной зоны; слева - не вызывается, снижен, сохранен, повышен с расширением рефлексогенной зоны; мошоночный: не вызывается, снижен, сохранен; подошвенный: справа - не вызывается, снижен, сохранен; слева - не вызывается, снижен, сохранен. Клонусы стоп: отсутствуют, быстро истощаются, стойкие. Пирамидные симптомы: не вызываются, атипичные, выражены. Рефлексы орального автоматизма: назолабиальный: не вызывается, слегка намечен, быстро истощается, четкий, стойкий; хоботковый: не вызывается, слегка намечен, быстро истощается, четкий, стойкий. Ладони (подчеркнуть): гиперемированные, бледные, теплые, холодные, влажные, сухие. Дермографизм (подчеркнуть, указать): красный: появляется через ___ секунд, держится _____ минут; белый: появляется через ___ секунд, держится _____ минут. Психический статус _________________________________________________ Особенности личности (подчеркнуть): мнительность, нерешительность, неуверенность, тревожность, застенчивость, впечатлительность, обидчивость, ранимость, раздражительность, вспыльчивость (без потери / с потерей контроля над собой), стремление быть в центре внимания, демонстративность, театральность, эгоцентризм, склонность  |  |
|
|
|