|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Министерства статистики и анализа Республики Беларусь от 04.02.2002 N 4/11 "Об утверждении форм медицинской документации и инструкций по их заполнению"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 11 Приложение 4 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства статистики и анализа Республики Беларусь 04.02.2002 N 4/11 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦____________________________________________ УТВЕРЖДЕНО ¦ ¦ (наименование учреждения, выдавшего Постановление ¦ ¦ свидетельство) Министерства здравоохранения¦ ¦ Республики Беларусь и ¦ ¦ Министерства статистики и ¦ ¦ анализа ¦ ¦ Республики Беларусь ¦ ¦ 04.02.2002 N 4/11 ¦ ¦ ¦ ¦ Форма 106-2/у-01¦ ¦ ¦ ¦ Врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти N _____ ¦ ¦ окончательное, предварительное, взамен предварительного N _____ ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Мертворожденный Умер в возрасте Умер в возрасте ¦ ¦ 0-6 суток 7-365 (366) суток ¦ ¦ ¦ ¦1. Фамилия, имя, отчество умершего (фамилия мертворожденного) ______________¦ ¦______________________ 2. Пол: мужской ¦_¦, женский ¦_¦, не определен ¦_¦¦ ¦ 1 2 3 ¦ ¦3. Дата рождения: ¦_¦_¦ ¦_¦_¦ 20 ¦_¦_¦ 4. Дата смерти: ¦_¦_¦ ¦_¦_¦ 20 ¦_¦_¦¦ ¦ число месяц год число месяц год ¦ ¦ ¦ ¦для детей 1-го месяца ¦_¦_¦ ¦_¦_¦ для детей 1-го месяца ¦_¦_¦ ¦_¦_¦ ¦ ¦жизни часы минуты жизни часы минуты¦ ¦ ¦ ¦5. Место смерти а) республика __________ b) смерть последовала в ¦ ¦(мертворождения): область ________________ стационаре ¦_¦, дома ¦_¦, ¦ ¦ район __________________ 1 2 ¦ ¦ наименование населенного в другом месте ¦_¦ ___________¦ ¦ пункта _________________ 3 ¦ ¦ ________________________ _______________________________¦ ¦6. Группа учета в государственном регистре ¦_¦ ¦ ¦7. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________¦ ¦8. Дата рождения 9. Образование матери: высшее ¦_¦, незаконченное ¦ ¦матери: 1 ¦ ¦¦_¦_¦ ¦_¦_¦ 19¦_¦_¦ высшее ¦_¦, среднее специальное ¦_¦, среднее ¦ ¦число месяц год 2 3 ¦ ¦ общее ¦_¦, неполное среднее ¦_¦, начальное ¦_¦ ¦ ¦ 4 5 6 ¦ ¦ ¦ ¦10. Брачное состояние матери: состоит в браке ¦_¦, состоит в фактических¦ ¦ 1 ¦ ¦брачных отношениях ¦_¦, не состоит в браке ¦_¦ __________________________¦ ¦ 2 3 ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ (сведения заполнены на основании записей в паспорте матери, со слов ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ матери - нужное подчеркнуть) ¦ ¦11. Место жительства республика (государство) ______________ Место для кода¦ ¦(место пребывания) область (край) ________________________ -----------¬ ¦ ¦матери: район _________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ наименование населенного пункта _______ ¦ ¦ ¦ ¦ район в городе ________________________ ¦----------- ¦ ¦ улица _________________________________ ¦ ¦ дом ____ корпус ______ квартира _______ ¦ ¦ вид населенного пункта: город ¦_¦, село ¦_¦ ¦ ¦ 1 2 ¦ ¦12. Дата рождения 13. Образование отца: высшее ¦_¦, незаконченное ¦ ¦отца: 1 ¦ ¦¦_¦_¦ ¦_¦_¦ 19¦_¦_¦ высшее ¦_¦, среднее специальное ¦_¦, среднее ¦ ¦число месяц год 2 3 ¦ ¦ общее ¦_¦, неполное среднее ¦_¦, начальное ¦_¦ ¦ ¦ 4 5 6 ¦ ¦ ¦ ¦14. Роды приняли: врач ¦_¦, акушерка ¦_¦, фельдшер ¦_¦, другое лицо ¦_¦¦ ¦ <*> 1 2 3 4 ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦15. Ребенок (плод) родился: 16. Специальные сведения: ¦ ¦при одноплодных родах ¦_¦, A¦_¦_¦ B¦_¦_¦ C ¦_¦_¦ ¦_¦_¦ ¦_¦_¦_¦_¦¦ ¦ 1 <*> ¦ ¦первым из двойни ¦_¦, D¦_¦_¦_¦ E¦_¦_¦ F¦_¦_¦ G¦_¦_¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦вторым из двойни ¦_¦, H¦_¦_¦ I¦_¦_¦ J¦_¦_¦ ¦_¦_¦ ¦_¦_¦_¦_¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦при других многоплодных родах ¦_¦ K¦_¦_¦ ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦17. Масса тела ребенка (плода) при 18. Длина тела ребенка (плода) при ¦ ¦рождении: ¦_¦_¦_¦_¦ граммов рождении: ¦_¦_¦, ¦_¦ сантиметра ¦ ¦ ¦ ¦19. Я, врач <*> _________________________ должность _______________________ ¦ ¦ (фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяю, что на основании осмотра трупа ¦_¦, записей лечащего врача в¦ ¦ 1 ¦ ¦медицинской документации ¦_¦, предшествовавшего наблюдения ¦_¦, вскрытия¦ ¦ 2 3 ¦ ¦ ¦_¦ мною определена последовательность патологических процессов¦ ¦4 ¦ ¦(состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти: ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------- ¦ ¦ <*> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0-6¦ ¦суток. ¦ ¦ <**> Заполняется в случае смерти младенца в возрасте 7-365 (366) суток. ¦ ¦----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦I. Непосредственная a) ____________________________________ Место для кода ¦ ¦причина смерти (вызванная или явившаяся следствием) непосредственной¦ ¦(болезнь или ____________________________________ причины ¦ ¦состояние, ----------------¬¦ ¦непосредственно ¦ ¦¦ ¦приведшие к смерти) ¦ ¦¦ ¦ ¦----------------¦ ¦ ¦ ¦ Место для кода ¦ ¦ основной причины¦ ¦Основная причина b) ___________________________________ ----------------¬¦ ¦смерти ___________________________________ ¦ ¦¦ ¦(первоначальное ¦----------------¦ ¦заболевание или ¦ ¦состояние) ¦ ¦ ¦ ¦II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с ¦ ¦болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней: ___________________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦III. Основное c) <*> ________________________________ ¦ ¦заболевание или ___________________________________ ¦ ¦состояние матери Место для кода ¦ ¦(последа), основного ¦ ¦оказавшее заболевания ¦ ¦неблагоприятное матери ¦ ¦влияние на ребенка ----------------¬¦ ¦(плод) ¦ ¦¦ ¦Другие заболевания d) <*> ________________________________¦----------------¦ ¦или состояния ___________________________________ ¦ ¦матери (последа), ¦ ¦оказавшие ¦ ¦неблагоприятное ¦ ¦влияние на ребенка ¦ ¦(плод) ¦ ¦ ¦ ¦20. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: ¦ ¦a) дата травмы (отравления): b) при несчастных случаях указать ¦ ¦ ¦_¦_¦ ¦_¦_¦ 20 ¦_¦_¦ вид травмы: бытовая ¦__¦, ¦ ¦ число месяц год 1 ¦ ¦ уличная (кроме транспортной) 2¦__¦, ¦ ¦ дорожно-транспортная ¦__¦, ¦ ¦ 3 ¦ ¦ прочая ¦__¦ ______________________ ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦c) место и обстоятельства, при которых произошла травма Место для кода ¦ ¦(отравление): _________________________________________ --------------¬ ¦ ¦_______________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------- ¦ ¦21. Причина смерти (мертворождения) установлена: врачом, удостоверившим ¦ ¦смерть ¦_¦, врачом, принимавшим роды ¦_¦, врачом-неонатологом, лечившим¦ ¦ 1 2 ¦ ¦ребенка ¦_¦, врачом-педиатром, лечившим ребенка ¦_¦, патологоанатомом¦ ¦ 3 4 ¦ ¦ ¦_¦, судебно-медицинским экспертом ¦_¦ ¦ ¦5 6 ¦ ¦ ¦ ¦Зарегистрировано в Свидетельство выдал <**> ________________________ ¦ ¦органе записи актов (фамилия, инициалы) ¦ ¦гражданского состояния, ¦ ¦запись акта N <*> ____ ¦ ¦ __________________ ¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦____________________ Печать учреждения, ¦ ¦ (дата регистрации) выдавшего свидетельство¦ ¦____________________________________________ _______________________¦ ¦(подпись лица, осуществившего регистрацию <*>) (дата выдачи) ¦ ¦ ¦ ¦ Свидетельство получил <**> ________________________¦ ¦ (фамилия, инициалы) ¦ ¦ __________________________________________________¦ ¦ (наименование документа, номер, серия, кем и ¦ ¦ когда выдан) ¦ ¦ __________________________¦ ¦ (подпись получателя <**>) ¦ ¦ ¦ ¦ Врачебное свидетельство проверено в органе записи актов гражданского¦ ¦состояния врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских¦ ¦свидетельств о рождении и смерти. ¦ ¦ ¦ ¦_________________ _____________ _______________________¦ ¦ (дата проверки) (подпись) (И.О.Фамилия) ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------- ¦ ¦ <*> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0-6¦ ¦суток. ¦ ¦ <**> Заполняется в случае смерти младенца в возрасте 7-365 (366) суток. ¦ ¦----------------------------------------------------------------------------- УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства статистики и анализа  |  |
|
|
|