Постановление Министерства обороны Республики Беларусь от 02.11.2004 N 64 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь"

(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление

Стр. 11

¦Восприятие                        ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Интеллектуально-мнестическая      ¦               ¦               ¦

¦сфера                             ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Эмоционально-волевая сфера        ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Диагноз                           ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Заключение                        ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Дата, подпись, инициалы, фамилия  ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+

¦          Врач-офтальмолог        ¦ правый¦левый  ¦ правый¦левый  ¦

¦                                  ¦   глаз¦глаз   ¦   глаз¦глаз   ¦

+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+

¦Цветоощущение                     ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Острота зрения без коррекции      ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Острота зрения с коррекцией       ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Рефракция скиаскопическая         ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Бинокулярное зрение               ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Ближайшая точка ясного зрения     ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Слезные пути                      ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Веки и конъюнктивы                ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Положение и подвижность глазных   ¦               ¦               ¦

¦яблок                             ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Зрачки и их реакция               ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Оптические среды                  ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Глазное дно                       ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Диагноз                           ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Заключение                        ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Дата, подпись, инициалы, фамилия  ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦      Врач-оториноларинголог      ¦               ¦               ¦

¦                                  ¦               ¦               ¦

¦Речь                              ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+

¦Носовое дыхание                   ¦справа ¦ слева ¦справа ¦ слева ¦

¦                                  +-------+-------+-------+-------+

¦                                  ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+

¦Восприятие шепотной речи          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+

¦Барофункция уха                   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+

¦Функция вестибулярного аппарата   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+

¦Обоняние                          ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Диагноз                           ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Заключение                        ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Дата, подпись, инициалы, фамилия  ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦         Врач-стоматолог          ¦               ¦               ¦

¦                                  ¦               ¦               ¦

¦Прикус                            ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Слизистая полости рта             ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Зубы                              ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Десны                             ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Диагноз                           ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Заключение                        ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Дата, подпись, инициалы, фамилия  ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦       Врач-дерматовенеролог      ¦               ¦               ¦

¦                                  ¦               ¦               ¦

¦Данные осмотра                    ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Диагноз                           ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Заключение                        ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦Дата, подпись, инициалы, фамилия  ¦               ¦               ¦

+----------------------------------+---------------+---------------+

¦    Другие врачи-специалисты      ¦               ¦               ¦

¦                                  ¦               ¦               ¦

¦Диагноз                           ¦               ¦               ¦

¦Заключение                        ¦               ¦               ¦

¦Дата, подпись, инициалы, фамилия  ¦               ¦               ¦

¦----------------------------------+---------------+----------------

7. Результаты медицинского освидетельствования

Предварительное медицинское освидетельствование ____________________

                                                   (указать

_________________________ "__" ____________ 200_ г.

   наименование ВВК)

на основании  статьи  ____________  графы  _____________  расписания

болезней и ТДТ Требований к  состоянию здоровья граждан, связанных с

военной службой, утвержденных  постановлением  Министерства  обороны

Республики   Беларусь  и   Министерства  здравоохранения  Республики

Беларусь N _________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (указать заключение комиссии)

Председатель комиссии __________________________ ___________________

                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)

                                        М.П.

Секретарь комиссии _____________________________ ___________________

                             (подпись)           (инициалы, фамилия)

Окончательное медицинское освидетельствование ______________________

                                                   (указать

_________________________________________ "___" ____________ 200_ г.

     наименование ВВК)

на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и

ТДТ Требований к состоянию здоровья  граждан,  связанных  с  военной

службой, утвержденных приказом Министра обороны Республики  Беларусь

и Министра здравоохранения Республики Беларусь N ___________________

____________________________________________________________________

                    (указать заключение ВВК)

Председатель комиссии _________________________  ___________________

                     (воинское звание, подпись)  (инициалы, фамилия)

                                        М.П.

Секретарь комиссии ____________________________  ___________________

                            (подпись)            (инициалы, фамилия)

Приложение 12

к Инструкции

о порядке проведения

военно-врачебной экспертизы

в Вооруженных Силах

Республики Беларусь

Форма

Угловой штамп

воинской части

                            СПРАВКА <*>

                              о травме

____________________________________________________________________

             (воинское звание, фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________

                           год рождения)

"__" ____________ 20__ г. __________________________________________

                            (подробно указать обстоятельства,

____________________________________________________________________

  при которых получено увечье (ранение, травма, контузия): когда,

____________________________________________________________________

     где, куда следовал, где находился, какую задачу выполнял,

____________________________________________________________________

                            его локализацию)

Выдана для представления ___________________________________________

                             (указать наименование организации,

____________________________________________________________________

                 в которую представляется справка)

Основание для выдачи _______________________________________________

                           (акт (материалы) расследования, выписка

____________________________________________________________________

             из приказа командира части - номер, дата)

Командир (начальник) ___________________________ ___________________

                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)

                                        М.П.

     ------------------------------

     <*>  Справка  должна  быть  составлена  не  позднее  1 месяца с

момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).

Приложение 13