Постановление Министерства обороны Республики Беларусь от 02.11.2004 N 64 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь"

(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление

Стр. 12

7. Характеристика условий труда:

----+-------+------+---------------------------------+--------------+------¬

¦N  ¦Наиме- ¦Выпол-¦Характеристика основной          ¦Дополнительные¦Приме-¦

¦п/п¦нование¦няемая¦профвредности                    ¦факторы, их   ¦чание ¦

¦   ¦рабоче-¦работа+-----+--------------+------------+величина,     ¦      ¦

¦   ¦го     ¦      ¦наз- ¦величина      ¦длительность¦название в    ¦      ¦

¦   ¦места  ¦      ¦вание¦(концентрация,¦воздействия ¦единицах      ¦      ¦

¦   ¦       ¦      ¦проф-¦уровень,      ¦за рабочую  ¦измерения,    ¦      ¦

¦   ¦       ¦      ¦вред-¦количество)   ¦смену,      ¦длительность  ¦      ¦

¦   ¦       ¦      ¦ности¦в единицах    ¦неделю,     ¦воздействия   ¦      ¦

¦   ¦       ¦      ¦     ¦измерения     ¦месяц, год  ¦за рабочую    ¦      ¦

¦   ¦       ¦      ¦     ¦              ¦            ¦смену,        ¦      ¦

¦   ¦       ¦      ¦     ¦              ¦            ¦месяц, год    ¦      ¦

+---+-------+------+-----+--------------+------------+--------------+------+

¦ 1 ¦   2   ¦   3  ¦  4  ¦       5      ¦      6     ¦       7      ¦   8  ¦

+---+-------+------+-----+--------------+------------+--------------+------+

¦   ¦       ¦      ¦     ¦              ¦            ¦              ¦      ¦

¦---+-------+------+-----+--------------+------------+--------------+-------

8. Заключение врачей-специалистов  государственного  учреждения  "23

санитарно-эпидемиологический    центр   Вооруженных  Сил  Республики

Беларусь"   (далее   -   23   СЭЦ)   о   воздействии   на   организм

профессиональной    вредности   (систематически,   периодически,   в

экстремальных условиях) ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Командир (начальник) __________________________  ___________________

                     (воинское звание, подпись)  (инициалы, фамилия)

                                       М.П.

Начальник

медицинской службы ____________________________  ___________________

                    (воинское звание, подпись)   (инициалы, фамилия)

                                       М.П.

Врач-специалист

23 СЭЦ ________________________________________  ___________________

              (воинское звание, подпись)         (инициалы, фамилия)

     Примечания:

     1. В  карте  приводятся  данные,  не содержащие государственных

секретов.

     2. Величина   фактора  указывается  на  основании  данных  акта

обследования      рабочего       места       (объекта)       врачами

санитарно-эпидемиологического   учреждения,   санитарного   паспорта

объекта или журнала  учета  измерений  уровней  (концентраций)  этих

факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина

факторов. В графе 8 отмечаются аварийная ситуация с указанием номера

и даты документа о расследовании,  а также другие обстоятельства, не

учтенные в карте.

Приложение 14

к Инструкции

о порядке проведения

военно-врачебной экспертизы

в Вооруженных Силах

Республики Беларусь

Форма

Угловой штамп организации

здравоохранения, военной

медицинской организации

                              СПРАВКА

     о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное

           государство с неблагоприятным жарким климатом

Фамилия __________________________________ имя _____________________

отчество ___________________________________________________________

Год рождения _________________ Воинское звание _____________________

(для  членов  семьи  военнослужащего - степень  родства, гражданский

персонал Вооруженных Сил) __________________________________________

Воинская часть _____________________________________________________

Жалобы _____________________________________________________________

Краткий анамнез ____________________________________________________

Перенесенные заболевания ___________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не

имеет) _____________________________________________________________

Результаты исследований:

лабораторных _______________________________________________________

рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ________

электрофизиологических _____________________________________________

инструментальных и других __________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих) ___________

                   Заключение врачей-специалистов

Хирург _____________________________________________________________

Терапевт ___________________________________________________________

Невропатолог _______________________________________________________

Психиатр ___________________________________________________________

                       (в соответствии со справкой

                     психоневрологического диспансера)

Окулист ____________________________________________________________

Оториноларинголог___________________________________________________

Дерматовенеролог ___________________________________________________

Стоматолог _________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез) _______________________

Врачи  других  специальностей  (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)

____________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ________________________________________________

Заключение   военно-врачебной   комиссии   (указать   принадлежность

комиссии) __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________ ___________________

                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)

                                        М.П.

Секретарь комиссии ___________              ________________________

                    (подпись)                 (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

Приложение 15