|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства обороны Республики Беларусь от 02.11.2004 N 64 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 9 КАРТА изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья Раздел I (заполняется ЦВВК) 1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________ 2. Месяц и год призыва на военную службу ___________________________ 3. Военный комиссариат _____________________________________________ (указать город, район) ____________________________________________________________________ 4. Свидетельство о болезни N ____ от "___" ________ 200_ г., ВВК в/ч ____________________________________________________________________ 5. Диагноз (по-русски) _____________________________________________ ____________________________________________________________________ 6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с военной службы, ____________________________________________________ (указать статью расписания болезней, заключение ____________________________________________________________________ ВВК о категории годности к военной службе и причинную связь увечья ____________________________________________________________________ (ранения, травмы, контузии), заболевания) Председатель ЦВВК __________________________ _____________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) "__" ___________ 200_ г. Раздел II (заполняется военным комиссариатом района (города) совместно с организацией здравоохранения) ------------------------------+--------+-------+-------+-----------¬ ¦ ¦За ¦При ¦При ¦При ¦ ¦ ¦период ¦припис-¦призыве¦медицинском¦ ¦ ¦наблюде-¦ке к ¦на ¦осмотре на ¦ ¦ ¦ния в ¦призыв-¦военную¦призывном ¦ ¦ ¦подрост-¦ному ¦службу ¦(сборном) ¦ ¦ ¦ковом ¦участку¦ ¦пункте ¦ ¦ ¦возрасте¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+ ¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+ ¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+ ¦Данные объективного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+ ¦Результаты инструментальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и иных исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------+--------+-------+-------+------------ Мнение органов управления здравоохранением о причинах необоснованного призыва гражданина на срочную военную службу _______ ____________________________________________________________________ Военный комиссар района (города) __________________________ ______________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) М.П. "__" ____________ 200_ г. Главный врач ТМО ___________________ ______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ____________ 200_ г. Раздел III Мнение ЦВВК о причинах необоснованного призыва гражданина на военную службу _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Председатель ЦВВК _____________________________ ___________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) "__" ___________ 200_ г. Приложение 10 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь Форма ----------------¬ ¦ ¦ ¦ Место для ¦ ¦ фотографии ¦ ¦ ¦ ¦---------------- Печать военного комиссариата, воинской части с изображением Государственного герба Республики Беларусь КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту (призываемого на военную службу офицера запаса) 1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________ ____________________________________________________________________ 2. Место жительства ________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Перенесенные заболевания: _______________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ: __________________________ ____________________________________________________________________ 5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев: ____________________________________________________________________ 6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний: __ ____________________________________________________________________ 7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на военную службу по контракту ________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8. Сведения о состоянии на учете: ---------------------------------+---------------------------------¬ ¦ Наименование диспансера ¦ Отметка об учете, штамп ¦ ¦ ¦ организации здравоохранения ¦ +--------------------------------+---------------------------------+ ¦Психоневрологический ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------------------+ ¦Наркологический ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------------------+ ¦Противотуберкулезный ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------------------+ ¦Кожно-венерологический ¦ ¦ ¦--------------------------------+---------------------------------- 9. Результаты исследований: ---------------------------------+----------------+----------------¬ ¦ Исследования ¦Дата проведения ¦ Результат ¦ +--------------------------------+----------------+----------------+ ¦Рост, масса тела ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------+----------------+ ¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------+----------------+ ¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------+----------------+ ¦Анализ крови на серологические ¦ ¦ ¦ ¦реакции на сифилис ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------+----------------+ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------+----------------+ ¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦ ¦клетки ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------+----------------+ ¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------+----------------+ ¦Другие исследования ¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------+----------------+----------------- 10. Результаты медицинского освидетельствования: --------------------+----------------------+-----------------------¬ ¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦ ¦ ¦ медицинское ¦ медицинское ¦ ¦ Врачи-специалисты ¦ освидетельствование ¦ освидетельствование ¦ ¦ +----------------------+-----------------------+ ¦ ¦"__" _________ 200_ г.¦"__" _________ 200__ г.¦ +-------------------+----------------------+-----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------+----------------------+-----------------------+ ¦ Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------------+-----------------------+ ¦ Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------------+-----------------------+ ¦ Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------------+-----------------------+ ¦ Невролог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------------+-----------------------+ ¦ Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------------+-----------------------+  |  |
|
|
|