|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства обороны Республики Беларусь от 02.11.2004 N 64 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 8 Жалобы _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного исследования ___________________________________ ____________________________________________________________________ Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.) ________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз (по-русски) ________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Заключение врача-специалиста: на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной службой, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь N __________________________________________ ____________________________________________________________________ (указать категорию годности к военной службе, графы ____________________________________________________________________ предназначения, направлен на обследование (лечение) ________________________________ _____________________________ (подпись врача-специалиста) (инициалы, фамилия) "__" ___________ 200_ г. Приложение 7 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь Форма АКТ исследования состояния здоровья ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) находился по направлению военного комиссара ________________________ (наименование ____________________________________________________________________ военного комиссариата) от "__" __________ 200_ г. N _____ на стационарном, амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в _______________________________ (наименование организации ____________________________________________________________________ здравоохранения, военной медицинской организации) ____________________________________________________________________ с _______ по _________ 200_ г. Жалобы: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного исследования: __________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных): _____________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Клинико-функциональный диагноз (по-русски) _________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Руководитель организации здравоохранения (начальник военной медицинской организации) _______________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Заведующий (начальник) отделения ____________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Врач, проводивший обследование ____________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ___________ 20__ г. Почтовый адрес организации здравоохранения, военной медицинской организации: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Приложение 8 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь Форма СВИДЕТЕЛЬСТВО <*> О БОЛЕЗНИ N ___________ "__" _________ 200_ г. военно-врачебной комиссией __________________ (указать ____________________________________________________________________ наименование комиссии) по распоряжению ____________________________________________________ (указать должностное лицо, дату, номер документа) _________________________________________________ освидетельствован: 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Год рождения "__" __________ 19__ г. 3. Воинское звание ____________________ военно-учетная специальность ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Воинская часть __________________________________________________ 5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _______________ (указать ____________________________________________________________________ военный комиссариат, город, район, число, месяц, год) 6. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___ см. 7. Жалобы: _________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8. Анамнез _________________________________________________________ (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких ____________________________________________________________________ обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие ____________________________________________________________________ или отсутствие справки командира воинской части об обстоятельствах ____________________________________________________________________ получения увечья (травмы, ранения, контузии); ____________________________________________________________________ влияние болезни на исполнение служебных обязанностей, ____________________________________________________________________ результаты предыдущих медицинских освидетельствований, ____________________________________________________________________ применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность, ____________________________________________________________________ пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях) 9. Находился на обследовании и лечении _____________________________ (указать организацию ____________________________________________________________________ здравоохранения, военные медицинские организации и ____________________________________________________________________ время пребывания в них) 10. Данные объективного исследования: ______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 11. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных): ___________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 12. Клинико-функциональный диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ____ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности и др.: на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной службой, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь N ______________________________________________ ____________________________________________________________________ (указать заключение комиссии) ____________________________________________________________________ 14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _ ____________________________________________________________________ (указать при необходимости количество сопровождающих, ____________________________________________________________________ вид транспорта и порядок проезда) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Председатель комиссии _________________________ ___________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Секретарь _____________________________________ ___________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________ ____________________________________________________________________ Заключение (постановление) ЦВВК ____________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ------------------------------ <*> Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии. Приложение 9 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь Форма  |  |
|
|
|