|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства обороны Республики Беларусь от 02.11.2004 N 64 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 13 ¦ ¦ врачебной ¦ врачебной ¦ врачебной ¦ ¦ ¦ комиссии) ¦ комиссии) ¦ комиссии) ¦ ¦ ¦ Председатель ¦ Председатель ¦ Председатель ¦ ¦ ¦ комиссии ¦ комиссии ¦ комиссии ¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________¦______________¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________¦______________¦ ¦ ¦ (инициалы, ¦ (инициалы, ¦ (инициалы, ¦ ¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ ¦ ¦Секретарь ВВК ¦Секретарь ВВК ¦Секретарь ВВК ¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________¦______________¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________¦______________¦ ¦ ¦ (инициалы, ¦ (инициалы, ¦ (инициалы, ¦ ¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ ¦------------------+----------------+---------------+--------------- Приложение 16 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь Форма Угловой штамп военно-медицинской организации (военно-врачебной комиссии) СПРАВКА <*> N _______ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) при исполнении обязанностей военной службы (вследствие военной травмы) ____________________________________________________________ (число, месяц, год) получил ____________________________________________________________ (тяжелое или легкое - указывается прописью) увечье (ранение, травму, контузию) _________________________________ (указывается характер, ____________________________________________________________________ локализация увечья (ранения, травмы, контузии) при ________________________________________________________________ (указываются обстоятельства наступления страхового события, ____________________________________________________________________ связанного с исполнением обязанностей военной службы) Справка выдана для получения страховой суммы. Начальник военной медицинской организации __________________________ _____________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Председатель ВВК _____________________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ____________ 200_ г. ------------------------------ <*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии. Приложение 17 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь Форма Угловой штамп военной медицинской организации (военно-врачебной комиссии) СПРАВКА <*> N _______ ------------------------------ <*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) при выполнении интернационального долга ____________________________ (страна пребывания) ____________________________________________________________________ (число, месяц, год) получил ____________________________________________________________ (легкое (тяжелое) - указывается прописью) увечье (ранение, травму, контузию) _________________________________ (указывается характер, ____________________________________________________________________ локализация увечья (ранения, травмы, контузии) Справка выдана для получения единовременной денежной компенсации. Председатель ЦВВК _______________________ ____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. "__" ______________ 20__ г. Приложение 18 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь Форма ПРОТОКОЛ N _________ заседания Центральной военно-врачебной комиссии Вооруженных Сил Республики Беларусь "__" ___________ 200_ г. 1. Рассмотрены отношение, письмо, заявление (указать номер, дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) ___________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием органов, их выдавших, даты выдачи и номера): 2.1. документы о прохождении военной службы ________________________ ____________________________________________________________________ 2.2. личное (пенсионное) дело ______________________________________ ____________________________________________________________________ 2.3. свидетельство о болезни (справка ВВК) _________________________ ____________________________________________________________________ 2.4. справка архива ________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2.5. акт судебно-медицинской экспертизы ____________________________ ____________________________________________________________________ 2.6. медицинская книжка ____________________________________________ ____________________________________________________________________ 2.7. другие медицинские документы (история болезни, выписной эпикриз, медицинское заключение и др.) _____________________________ 2.8. другие документы (показания свидетелей и др.) _________________ 3. Установлено: фамилия ______________ имя ____________ отчество ___________________ дата рождения _________________ воинское звание ____________________ призван (поступил по контракту) на военную службу) _________________ (указать число, ____________________________________________________________________ месяц, год, военный комиссариат района (города), области) ____________________________________________________________________ 4. Данные о прохождении военной службы, о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), пребывании в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы и другие сведения: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. Находился на лечении в военной медицинской организации, дата и основание увольнения _______________________________________________ (указать наименование (номер) учреждения и ____________________________________________________________________ срок пребывания на лечении) 6. Освидетельствован ВВК ___________________________________________ (указать наименование ВВК, дату ____________________________________________________________________ освидетельствования и заключение ВВК) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. Обоснование заключения ЦВВК по рассматриваемому вопросу _________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8. Заключение (постановление) ЦВВК _________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Результаты голосования членов комиссии: "за" - ___________ "против" - ____________ (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу.) Председатель комиссии __________________________ ___________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) Члены комиссии: __________________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) __________________ ___________________ __________________ ___________________ 10. Заключение (постановление) ________________________________ ЦВВК (указать наименование) отправлено _________________________________________________________ (указать, кому отправлено, адрес, дату отправки ____________________________________________________________________ и исходящий номер) Документы подшиты в дело N ______ т. ________ с. _____ Секретарь комиссии _______________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение 19 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь  |  |
|
|
|