|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства внутренних дел Республики Беларусь, Комитета государственного контроля Республики Беларусь от 09.02.2009 N 41/1 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и профессионального психофизиологического отбора в органах финансовых расследований Комитета государственного контроля Республики Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 22 НАПРАВЛЕНИЕ N ____ на медицинское освидетельствование ___________________________________________________________________________ В ____________________________ военно-врачебную комиссию __________________ (наименование ВВК) 1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________ (специальное или воинское звание, ___________________________________________________________________________ должность, фамилия, имя, отчество, год рождения) для определения по состоянию здоровья: 1.1. годности к службе в органах финансовых расследований; при поступлении на службу в органы финансовых расследований на ____________ (должность, ___________________________________________________________________________ наименование подразделения, вида деятельности, группа предназначения) ___________________________________________________________________________ 1.2. годности к поступлению в _____________________________________________ (наименование учреждения образования МВД, ___________________________________________________________________________ учебного факультета, формы обучения) 1.3. годности к службе в __________________________________________________ (должность, наименование подразделения и вида ___________________________________________________________________________ деятельности, группа предназначения) ___________________________________________________________________________ 1.4. годности к службе в связи с увольнением ______________________________ (выслуга лет, причина ___________________________________________________________________________ увольнения, время службы в органах финансовых расследований и других воинских формированиях) 1.5. возможности прохождения службы (проживания) в условиях _______________ (район, ___________________________________________________________________________ подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие аварии ___________________________________________________________________________ на Чернобыльской АЭС, характер климата зарубежной страны) 1.6. нуждаемости в отпуске по болезни _____________________________________ 1.7. ______________________________________________________________________ (указать иную цель освидетельствования) 2. Основание ______________________________________________________________ (должностное лицо, дата решения ___________________________________________________________________________ об освидетельствовании работника) 3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Предыдущее освидетельствование ВВК ___________________ проводилось в ___ (наименование ВВК) году. 5. Поступил на службу в органы финансовых расследований ___________________ (число, месяц, год) 6. Контракт заключен до ______ числа ________ месяца ______ г. 7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ___________________ (кадровый аппарат, ___________________________________________________________________________ орган финансовых расследований, почтовый адрес) -----------¬ ¦ ¦ Начальник _____________________________________________ ¦Место для ¦ (специальное звание, подпись, ¦фотографии¦ инициалы, фамилия) ¦ ¦М.П. телефон/факс ___________________ ¦ ¦ "__" __________ 20__ г. ¦----------- Приложение 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах финансовых расследований Комитета государственного контроля Республики Беларусь _____________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) АКТ N ____ медицинского освидетельствования Раздел I. Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Год рождения ________ 3. Образование ___________________________________ 4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность _____________________________________________________________ 5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ___________ по ___________ (месяц, год) (месяц, год) 6. В МВД, органах финансовых расследований, МЧС Республики Беларусь служил(а) с ____________ по ______________ (месяц, год) (месяц, год) Причина увольнения ________________________________________________________ 7. Специальное звание _____________________________________________________ Место службы и должность __________________________________________________ 8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________ 9. Когда и где лечился ____________________________________________________ 10. Признавался ли инвалидом _______________ какой группы _________________ (да, нет) с ______ г. по ______ г., по какому заболеванию ___________________________ 11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) _________ в каком году ____________ где _____________________________________________ (да, нет) 12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________ (годным, негодным) 13. Адрес постоянного места жительства, домашний (контактный) телефон, электронный адрес _________________________________________________________ 14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт гражданина Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на освидетельствование психиатром. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. ________________________ "__" ____________ 20__ г. (подпись) Проверил секретарь ВВК ______________________________ (подпись, инициалы, фамилия) Раздел II. Медицинская часть 15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории предназначения ____________________________________________________________ (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК Министерства ___________________________________________________________________________ обороны Республики Беларусь и других войск о категории годности к военной ___________________________________________________________________________ службе; статья расписания болезней, действовавшего на период ___________________________________________________________________________ освидетельствования, приказа о военно-врачебной экспертизе, ___________________________________________________________________________ категория предназначения) 16. Жалобы: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Анамнез _______________________________________________________________ 17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наследственность __________________________________________________________ (отягощена, не отягощена) Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ __________________________________________________ 17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда __________ 17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата травм, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________ ___________________________________________________________________________ 17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________ (пьет редко или часто, ___________________________________________________________________________ допьяна, опохмеляется и прочее) 17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________ (лицам, уволенным из Вооруженных ___________________________________________________________________________ Сил Республики Беларусь и других войск, указать диагноз и заключение ___________________________________________________________________________ о категории годности к военной службе, статью и графу расписания болезней, ___________________________________________________________________________ действовавшего на период увольнения, приказа и заключение ___________________________________________________________________________ о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания) 18. Данные объективного исследования: 18.1. Антропометрические данные Рост _______ см. Масса тела _________ кг. Окружность груди: спокойно ______ см, вдох ______ см, выдох _____ см. Динамометрия: правая кисть _______ левая кисть _______становая ______ 18.2. Хирург Общее физическое развитие _________________________________________________ Кожа и видимые слизистые __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лимфатические узлы ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мышечная система __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Костная система и суставы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Периферические сосуды _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мочеполовая система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анус и прямая кишка _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18.3. Терапевт Питание ___________________________________________________________________ Кожные покровы ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Видимые слизистые _________________________________________________________ Эндокринная система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система: сердце - границы _____________________________ ___________________________________________________________________________ тоны: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ------------------+-------+-----------------------+-----------------------¬ ¦ Функциональная ¦В покое¦ После физической ¦ Через 2 минуты после ¦ ¦ проба ¦ сидя ¦ нагрузки - 15 ¦ физической нагрузки ¦ ¦ ¦ ¦ приседаний ¦ ¦ +-----------------+-------+-----------------------+-----------------------+ ¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----------------------+-----------------------+ ¦ ¦ (частота в минуту, характер) ¦ +-----------------+-------+-----------------------+-----------------------+ ¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давление ¦ ¦ ¦ ¦  |  |
|
|
|