|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 06.07.2007 N 65 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах и подразделениях по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 28 (подпись) (инициалы, фамилия) __________________ ________________________ "__" ______________ 20__ г. Приложение 10 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах и подразделениях по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь -----------¬ ¦ Место для¦ КАРТА N _____ ¦фотографии¦ медицинского освидетельствования поступающего на учебу ¦----------- РАЗДЕЛ I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ (для работников органов и подразделений ____________________________________________________________________ по чрезвычайным ситуациям и военнослужащих - специальное или воинское звание) 2. Год рождения __________________________ 3. Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________________________ Домашний (контактный) телефон, электронный адрес ___________________ ____________________________________________________________________ (для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части) 4. Наименование образовательного учреждения, факультета, куда поступает кандидат _________________________________________________ Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на освидетельствование врачом-психиатром. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. ________________________ "__" _________ 20__ г. (подпись) Проверил секретарь ВВК _______________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ ------------------------------------+------------------------------¬ ¦ ¦ Данные медицинского ¦ ¦ ¦ освидетельствования ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Жалобы и анамнез. Сведения о ¦ ¦ ¦непереносимости (повышенной ¦ ¦ ¦чувствительности) лекарственных ¦ ¦ ¦средств и других веществ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Флюорографические и ¦ ¦ ¦рентгенологические исследования ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Лабораторные исследования (дата, ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦ЭКГ-исследование (дата, оценка) ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Другие исследования (дата, оценка) ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦Рост / масса тела ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Окружность груди ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Спирометрия ¦ ¦ +------------+----------------------+--------------+---------------+ ¦Динамометрия¦ручная ¦ правая кисть ¦ левая кисть ¦ +------------+----------------------+--------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------------------+--------------+---------------+ ¦ ¦становая ¦ ¦ ¦ +------------+----------------------+--------------+---------------+ ¦Врач-хирург ¦ ¦ ¦Общее физическое развитие ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Лимфатические узлы ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Костно-мышечная система ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Периферические сосуды ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Мочеполовая система ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Врач-терапевт ¦ ¦ ¦Эндокринная система ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ +-----------------------------------+--------+------------+--------+ ¦Функциональная проба: ¦в покое ¦ после ¦через 2 ¦ ¦ ¦ ¦ нагрузки ¦ минуты ¦ +-----------------------------------+--------+------------+--------+ ¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------+------------+--------+ ¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------+------------+--------+ ¦Органы дыхания ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Почки ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Селезенка ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Врач-невролог ¦ ¦ ¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Двигательная сфера ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Рефлексы ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Чувствительность ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Вегетативная нервная система ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Врач-психиатр ¦ ¦ ¦Восприятие ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Интеллектуально-мнестическая сфера ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Врач-офтальмолог ¦ правый глаз ¦ левый глаз ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Цветоощущение ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Слезные пути ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Положение и подвижность глазных ¦ ¦ ¦ ¦яблок ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Врач-оториноларинголог ¦ ¦ ¦Речь ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Обоняние ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+---------------+ ¦Функция вестибулярного аппарата ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦  |  |
|
|
|