|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства труда Республики Беларусь, Белорусского Республиканского общества спасания на водах от 01.10.1999 N 129/14 "Об утверждении Единых правил безопасности труда на водолазных работах в Республике Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 21 _________________________________ Краткий анамнез Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Алкоголь (пьет редко, часто, много, мало, переносимость) ______ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Табак (курит, сколько папирос в день, не курит) _______________ ____________________________________________________________________ Переносимость морской болезни _________________________________ ____________________________________________________________________ Дополнительные замечания по анамнезу __________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные повторных медицинских освидетельствований водолаза за 20___ г. ____________________________________________________________________ 1. Жалобы 2. Осмотр хирургом _______________________________ _________________________________ (диагноз) (подпись) 3. Осмотр терапевтом _______________________________ _________________________________ (диагноз) (подпись) 4. Осмотр отоларингологом Острота слуха _____________ ________________ правое ухо левое ухо Барофункция __________ст. _______________________________ _________________________________ (диагноз) (подпись) 5. Осмотр невропатологом _______________________________ _________________________________ (диагноз) (подпись) 6. Осмотр окулистом Острота зрения _____________ ________________ правый глаз левый глаз _______________________________ _________________________________ (диагноз) (подпись) 7. Осмотр стоматологом _________________________________ _________________________________ 8 7 6 5 4 3 2 1 - 1 2 3 4 5 6 7 8 _______________________________ _________________________________ (диагноз) (подпись) 8. Осмотр рентгенологом _______________________________ _________________________________ (диагноз) (подпись) 9. Осмотр дерматовенерологом _______________________________ _________________________________ (диагноз) (подпись) Заключение водолазно-медицинской комиссии ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Установленная глубина спусков на 20__ г. ______________________ (до скольких метров прописью) Председатель ВМК ______________________ (подпись) Члены: ______________________ (подписи) ______________________ Данные рентгенологических исследований при ежегодных медицинских освидетельствованиях ---------------------------------+-----------------------------------¬ ¦ ¦ Результаты рентгеноскопии или ¦ ¦ Дата (число, месяц, год) ¦ рентгенографии, заключение и ¦ ¦ ¦ подпись врача ¦ +--------------------------------+-----------------------------------+ ¦--------------------------------+------------------------------------ Примечание. Должно быть пять страниц. Клинический анализ мочи при ежегодных медицинских освидетельствованиях -----------------------------+-------------------------------------------------------- ¦ Виды исследования ¦ Дата (число, месяц, год) ¦ и результаты +-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------T ¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие ¦ Цвет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свойства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Прозрачность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Удельный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ Реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Химическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование ¦ Ацетон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Индикан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Уробилин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Желчный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пигмент ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ Эпителиальные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Микроскопи- ¦ Слизь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осадка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Эритроциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Цилиндры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Соли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Бактериальная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ флора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------+--------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ Продолжение -------------------------------------------------¬ ¦ T-------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+-------+--------- Данные лабораторных исследований крови при ежегодных медицинских освидетельствованиях ---------------+---T----------------------------------+----------+------------------------------------------------ ¦ Дата ¦ ¦ Количество ¦ ¦ Лейкоцитарная формула, % ¦ исследований ¦РОЭ+-----------+-----------+----------+ Цветной +----+---------------+----------------+---------T ¦(число, месяц,¦ ¦гемоглобина¦эритроцитов¦лейкоцитов¦показатель¦юные¦палочко-ядерные¦сегментированные¦лимфоциты¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+-----------+-----------+----------+----------+----+---------------+----------------+---------+ ¦--------------+---+-----------+-----------+----------+----------+----+---------------+----------------+---------+ Продолжение ---------+------+-------------¬ ¦ ¦ ¦ T--------+Группа¦Резус-фактор ¦ ¦моноциты¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+-------------+ +--------+------+-------------- Примечание. Должно быть пять страниц. Данные электрокардиологических исследований при ежегодных медицинских освидетельствованиях --------------------------------------+------------------------------¬ ¦ Дата (число, месяц, год) ¦ Заключение ¦ +-------------------------------------+------------------------------+ ¦-------------------------------------+------------------------------- Примечание. Должно быть пять страниц.  |  |
|
|
|