|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства внутренних дел Республики Беларусь от 13.10.2006 N 275 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 26 ____________________________________________________________________ деятельности, группа предназначения, номер войсковой части) ____________________________________________________________________ 1.2. годности к поступлению в ______________________________________ (наименование учреждения образования, ____________________________________________________________________ учебного факультета, формы получения образования) 1.3. годности к службе, военной службе в ___________________________ (должность, наименование ____________________________________________________________________ подразделения и вида деятельности, группа предназначения, ____________________________________________________________________ номер войсковой части) ____________________________________________________________________ 1.4. годности к службе, военной службе в связи с увольнением _______ (выслуга ____________________________________________________________________ лет, причина увольнения, время военной службы в органах ____________________________________________________________________ внутренних дел, внутренних войсках и других войсках) 1.5. возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях ___________________________________________________________ (территория радиоактивного загрязнения, ____________________________________________________________________ характер климата зарубежной страны) 1.6. нуждаемости в отпуске по болезни_______________________________ 1.7. _______________________________________________________________ (указать иную цель медицинского освидетельствования) 2. Основание _______________________________________________________ (должностное лицо, дата решения о медицинском ____________________________________________________________________ освидетельствовании сотрудника или военнослужащего) ____________________________________________________________________ 3. При медицинском освидетельствовании прошу обратить внимание _____ ____________________________________________________________________ 4. Предыдущее медицинское освидетельствование ВВК __________________ (наименование ВВК) проводилось в ______ году. 5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на срочную военную службу, поступил на военную службу по контракту) ____________________________________________________________________ (число, месяц, год, для военнослужащих - какой призывной ____________________________________________________________________ комиссией призван) 6. Контракт заключен до ______ числа _________ месяца ______ г. 7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ____________ (кадровый ____________________________________________________________________ аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес) -----------¬ ¦ ¦ ---+ Место +------+---------------------------------------------- ¦фотографии¦ ¦Начальник (командир) _________________________ ¦ ¦ ¦ (специальное, воинское ¦ ¦ ¦ звание, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦ фамилия) ¦ ¦ ¦телефон/факс ___________________ ¦ ¦М.П. ¦"__" __________ 20__ г. ¦----------- ¦ Приложение 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики Беларусь ___________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) АКТ N ____ медицинского освидетельствования Раздел I. Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Год рождения ___________________ 3. Образование _________________ 4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность ______________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ___________________ (месяц, год) по ______________ (месяц, год) 6. В системе МВД служил с ______________ по ______________ (месяц, год) (месяц, год) Причина увольнения _________________________________________________ 7. Специальное или воинское звание _________________________________ Место службы и должность ___________________________________________ 8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ______________________ 9. Когда и где лечился _____________________________________________ 10. Признавался ли инвалидом _______________ какой группы __________ (да, нет) с ______ г. по ______ г., по какому заболеванию ____________________ 11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) ___________ в каком году __________________ где ____________________ (да, нет) 12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _______________ (годным, негодным) 13. Адрес постоянного места жительства, домашний (контактный) телефон, электронный адрес _________________________________________ 14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт гражданина Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на медицинское освидетельствование психиатром. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. ________________________ "__" ____________ 20__ г. (подпись) Проверил секретарь ВВК _____________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) Раздел II. Медицинская часть 15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории предназначения _____________________________________________________ (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК ____________________________________________________________________ Министерства обороны Республики Беларусь и других войск о категории ____________________________________________________________________ годности к военной службе; статья расписания болезней, ____________________________________________________________________ действовавшего на период медицинского освидетельствования, приказа о ____________________________________________________________________ военно-врачебной экспертизе, категория предназначения) 16. Жалобы: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 17. Анамнез ________________________________________________________ 17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.) _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Наследственность ___________________________________________________ (отягощена, не отягощена) Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ ___________________________ 17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ___ 17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата травм, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ________________ ____________________________________________________________________ 17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _______________________ ____________________________________________________________________ (пьет редко или часто, допьяна, опохмеляется и прочее) 17.5. Начало и течение основных заболеваний ________________________ (лицам, уволенным из ____________________________________________________________________ Вооруженных Сил Республики Беларусь и других войск, указать диагноз ____________________________________________________________________ и заключение о категории годности к военной службе, статью и графу ____________________________________________________________________ расписания болезней, действовавшего на период увольнения, приказа и ____________________________________________________________________ заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) ____________________________________________________________________ или заболевания) 18. Данные объективного исследования: 18.1. Антропометрические данные: Рост _______ см. Масса тела _________ кг. Окружность груди: спокойно _____ см, вдох ______ см, выдох _____ см. Динамометрия: правая кисть ______ левая кисть ______становая _______ 18.2. Хирург Общее физическое развитие __________________________________________ ____________________________________________________________________ Кожа и видимые слизистые ___________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Лимфатические узлы _________________________________________________ ____________________________________________________________________ Мышечная система ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ Костная система и суставы __________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Периферические сосуды ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Мочеполовая система ________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анус и прямая кишка ________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Заключение__________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________ ____________________________________________________________________ 18.3. Терапевт Питание ____________________________________________________________ Кожные покровы _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Видимые слизистые __________________________________________________ Эндокринная система ________________________________________________ ____________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система: сердце - границы ______________________ ____________________________________________________________________ тоны: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ---------------------+-------+----------------+--------------------¬ ¦Функциональная проба¦В покое¦После физической¦Через 2 минуты после¦ ¦ ¦ сидя ¦ нагрузки - 15 ¦физической нагрузки ¦ ¦ ¦ ¦ приседаний ¦ ¦ +--------------------+-------+----------------+--------------------+  |  |
|
|
|