|
|
|
|
|
|
|
Постановление Министерства внутренних дел Республики Беларусь от 13.10.2006 N 275 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики Беларусь"(текст документа по состоянию на январь 2010 года. Архив) обновление Стр. 28 дел и военнослужащих - специальное или воинское звание) 2. Год рождения _______ 3. Адрес постоянного места жительства ______ ____________________________________________________________________ Домашний (контактный) телефон, электронный адрес ___________________ (для военнослужащих - ____________________________________________________________________ адрес и условное наименование воинской части) 4. Наименование образовательного учреждения, факультета, куда поступает кандидат _________________________________________________ Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт гражданина Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на медицинское освидетельствование психиатром. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. ________________________ "__" ____________ 20__ г. (подпись) Проверил секретарь ВВК _____________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) Раздел II. Медицинская часть -----------------------------+-------------------------------------¬ ¦ ¦ Медицинское освидетельствование ¦ ¦ +------------------+------------------+ ¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦Сведения о непереносимости ¦ ¦ ¦ ¦(повышенной ¦ ¦ ¦ ¦чувствительности) ¦ ¦ ¦ ¦медикаментозных средств и ¦ ¦ ¦ ¦других веществ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Перенесенные болезни и ¦ ¦ ¦ ¦травмы ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Флюорографические и ¦ ¦ ¦ ¦рентгенологические ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦(дата, оценка) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦ЭКГ-исследование (дата, ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Другие исследования (дата, ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦ ¦Рост / масса тела ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Спирометрия ¦ ¦ ¦ +----------------+-----------+------+-----------+----------+-------+ ¦Динамометрия ¦ручная ¦правая¦левая ¦правая ¦левая ¦ ¦ ¦ ¦кисть ¦кисть ¦кисть ¦кисть ¦ ¦ ¦ +------+-----------+----------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------+-----------+----------+-------+ ¦ ¦становая ¦ ¦ ¦ +----------------+-----------+------------------+------------------+ ¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦фамилия ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----+-----T------+-----+-----T------+ ¦Функциональная проба: ¦в ¦после¦через ¦в ¦после¦через ¦ ¦ ¦покое¦наг- ¦2 ¦покое¦наг- ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦рузки¦минуты¦ ¦рузки¦минуты¦ ¦ +-----+-----+------+-----+-----+------+ ¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----+-----+------+-----+-----+------+ ¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----+-----+------+-----+-----+------+ ¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Почки ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Селезенка ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦фамилия, ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Рефлексы ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Чувствительность ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Вегетативная нервная система¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦Восприятие ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Интеллектуально-мнестическая¦ ¦ ¦ ¦сфера ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦фамилия, ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Офтальмолог ¦правый¦левый ¦правый ¦левый ¦ ¦ ¦глаз ¦глаз ¦глаз ¦глаз ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Острота зрения без коррекции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦фамилия ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦ ¦Речь ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦ ¦справа¦слева ¦справа ¦слева ¦ ¦ +------+-----------+----------+-------+ ¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Обоняние ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+----------+-------+ ¦Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦аппарата ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦фамилия ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦Прикус ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+ ¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+------------------+  |  |
|
|
|